Связь с ОКР
Существует теория о том, что всякий раз, когда мы впервые учимся делать что-то новое, например играть на пианино, мы прокладываем дорожку между определенными нейронами головного мозга. Когда мы тренируем это действие снова и снова, сигнал между нейронами начинает усиливаться и проходить быстрее и легче, одновременно уменьшая усилия со стороны обучаемого.
Это похоже на то, как человек пытается пробраться через непроходимые джунгли. В первый раз ему понадобится большой нож, и он будет продвигаться медленно и с усилиями. Когда он будет пробираться сквозь заросли снова, его путь будет с каждым разом все легче. Чем больше этот путь будет использоваться, тем легче он будет становиться. Если перестать пользоваться этой дорогой на некоторое время, она снова зарастет кустарником и станет труднопроходимой.
Возможно, вы сомневаетесь, правомерна ли аналогия между процессами в электронной схеме вашего радио и в нервной системе. В любом случае приведенные рассказы описывают интересный феномен, который можно использовать в ОКР-терапии.
Когда пациент с ОКР впервые встречается с методом экспозиции, уровень его волнения очень высок. При частом повторении лечение идет легче. Мы уже говорили об этом, упоминая привыкание и десенсибилизацию, но кроме снижения уровня волнения при частом повторении изменяется кое-что еще. Сами усилия, необходимые, чтобы просто подумать о «полете в темноту», тоже уменьшаются. Эта реакция становится более автоматической в ответ на навязчивые мысли: «Как я могу бросить вызов этому?» вместо «Что я могу сделать, чтобы избежать волнения?».
Сам процесс экспозиции становится менее неприятным при многократном повторении.
Это происходит не только потому, что человек привыкает к ситуации, результатом чего является снижение волнения, но и потому, что он все более естественно думает о том, как включить экспозиционное поведение. Сфокусироваться на том, как бросить вызов обсессивным мыслям, становится намного легче и менее энергозатратно. Таким образом, мы думаем, что частое применение метода экспозиции к различным ситуациям приведет к укреплению нейронных связей в головном мозге, как в примере с обучением игре на фортепиано. Вначале трудное и утомительное, требующее больших усилий, затем, с практикой, музицирование становится более приятным, быстрым и легким.
Тренировка переводит людей, страдающих ОКР, в состояние относительного благополучия, они легче выбирают экспозицию, чтобы бросить вызов навязчивым мыслям, что само по себе снижает уровень волнения. Когда пациенты упражняются так думать, их уровень тревожности уменьшается. Благодаря ЭПР они легче и быстрее выбирают правильную экспозицию для борьбы с другими навязчивыми мыслями: как опытный пианист без труда играет классическое произведение без нот, так и бывалый пациент с ОКР выбирает более агрессивную экспозицию при появлении первых признаков навязчивых мыслей и редко рассматривает возможность уменьшения волнения путем избегания или исполнения ритуалов.
Эти несколько историй помогут вам объяснить вашим пациентам и членам их семей, как работает экспозиция. Объяснив механизмы лечения, вы сможете перейти к тонкостям и деталям терапии.
Глава 3. Основы экспозиционной терапии
Истории этой главы идут дальше простого объяснения поведенческой реакции в общении и ассоциаций, они также рассматривают аспекты, которые часто волнуют пациентов, сомневающихся, смогут ли они справиться с волнением, когда потребуется взглянуть в глаза своим страхам при выполнении домашнего задания. Они также покажут, как избежать застоя во время лечения. Другие истории этой главы научат использовать юмор или занимать пассивно-агрессивную позицию во время терапии.
Чистка зубов зубной нитью
В детстве меня водили к стоматологу каждые полгода. Во время профилактического осмотра врач говорил мне:
– Аллен, тебе надо чаще чистить ниткой между зубами.
Он пугал меня рассказами о больных деснах, давал специальные зубные нити с собой, я принимал твердое решение, что буду регулярно пользоваться ими, и шел домой.
В тот же вечер я начинал чистить ниткой между зубами, но это было довольно трудное занятие, требовавшее координации движений рук и глаз и введения нитки под определенным углом, так как мои зубы стояли довольно плотно друг к другу. Мне мешали даже собственные локти. Первая попытка пользоваться зубной нитью была для меня очень трудной: чтобы почистить одну четверть рта, мне потребовалось пять минут. Я долго мучился и в конце концов решил бросить это занятие до следующего визита к стоматологу через шесть месяцев. В кабинете зубного врача история повторялась. Все это длилось годы.
Я вырос и уехал учиться в университет, там я нашел другого зубного врача. Когда я пришел к нему в первый раз, он сказал:
– Вам надо чаще чистить ниткой между зубами.
В ответ я рассказал ему историю, которую только что рассказал вам, и добавил, что постараюсь, но, скорее всего, не смогу этого сделать.
Его ответ меня удивил. Он сказал мне:
– Аллен, вот тебе нитка, я прошу тебя, приди домой и почисти ею зубы шестьдесят секунд, а после этого остановись, даже если ты успел почистить за это время только один зуб. Завтра проделаешь то же самое, начиная с того же зуба.
Я решил, что смогу это сделать, это нетрудно. И вечером я почистил зубы нитью шестьдесят секунд, на следующий день повторил и заметил, что делаю это чуть лучше. Через несколько дней я уже успевал за шестьдесят секунд почистить несколько зубов, а еще через несколько дней я успевал почистить четверть рта за те же шестьдесят секунд.
К тому времени я решил, что уже научился делать чистку достаточно хорошо и смогу почистить весь рот за четыре минуты. Я сказал себе:
– Я могу это сделать и могу посвятить этому четыре минуты в день.
Вскоре я уже мог чистить весь рот за две минуты. Это было двадцать пять лет назад, и с тех пор я продолжаю пользоваться зубной нитью каждый день и благодаря этому имею здоровые зубы.
Новый подход врача помог мне сломить стену нежелания и уклонения тем, что я не должен был выполнять все сразу, по крайней мере вначале. Я должен был делать все маленькими шажками, постепенно. Шестьдесят секунд – этого хватило, чтобы начать. Древняя китайская пословица говорит: «Путешествие в тысячу ли начинается с первого шага».
Связь с ОКР
Искусство лечения пациентов, страдающих ОКР, состоит в определении интенсивности первой экспозиции. Необходимо выбрать такой уровень интенсивности, который вызывает сильное волнение, так как если начать с чересчур низкого уровня, то пациент не почувствует волнения, которое впоследствии должно снижаться за счет привыкания. С другой стороны, если выбранный уровень слишком высок, пациент будет ошеломлен и прекратит лечение.
В конечном счете решение остается за пациентом. Обычно пациенты приступают к лечению с некоторым опасением, и сама задача дотронуться до чего-то и не помыть руки или как-либо иначе предотвратить последующую реакцию выглядит невыполнимой. В подобных случаях вам пригодится история про дантиста.
