Больше, чем смертельная травма, судмедэксперту расскажут мелкие повреждения на теле. Есть повреждения, которые многие упускают из виду, ведь если те не угрожают жизни, то до них и дела нет. Когда жертва нападения выживает и оказывается в больнице, врачам необходимо позаботиться о том, чтобы сохранить ей жизнь. Они сосредоточены на травме (или травмах), требующей восстановительного лечения. Кого заботят синяки на руках или ногах? К счастью, медсестрам есть до них дело. В палате более целостный подход к пострадавшему, сестры лечат человека целиком, а не конкретную травму или заболевание. Их обучают фиксировать любую мелочь, поэтому малейшие следы и травмы на теле будут тщательно записаны.
Когда мы имеем дело с человеком, умершим в больнице, я всегда прошу записи медсестер, особенно из интенсивной терапии – они детальны и часто включают в себя диаграмму (изображение человека) с нанесенными на нее отметками на местах травм. Это важно, потому как через несколько дней лечения на теле появится много следов врачебного вмешательства, особенно это касается кровоподтеков и других следов от забора крови и инъекций на руках. Зная картину травм человека при поступлении в больницу, можно понять, как он их получил: было ли это убийство, самоубийство или несчастный случай.
И хотя большинство травм головы люди получают случайным образом, все же прослеживается четкая взаимосвязь с алкоголем. Ночь начинается хорошо, становится весело, как только алкоголь ударяет в голову. Всем весело. После вечеринки компания, пошатываясь, расходится по домам. Большинство доберется до постели в целости и сохранности, страдая на утро разве что от головной боли и тошноты. Другие будут симулировать потерю памяти, только бы не признаваться, что (или кто) было с ними вчера вечером. Любой, кому хоть раз «посчастливилось» оказаться в отделении скорой помощи в пятницу вечером, имел удовольствие наблюдать пьяных людей, которые к тому же всегда пристают к окружающим: они в своей «счастливой», но пагубной стадии опьянения испытывают терпение других пациентов и персонала больницы. Такое соседство в скорой – последнее, чего хочется, когда твое собственное состояние оставляет желать лучшего.
Худший вариант – когда группа пьяных молодых людей приводит друга, который упал и ударился головой о бордюр. Они поднимают его, не уверенные в том, потерял ли он сознание. Правильная мысль – отвести его в больницу. К сожалению, иногда молодые люди ведут себя агрессивно, поэтому им могут указать на дверь, оставив друга на осмотр. Иногда пострадавший (реже – пострадавшая) решает, что с ним все в порядке, не хочет ждать помощи и уходит домой.
Алкоголь и травмы головы – плохое сочетание. С медицинской точки зрения, алкоголь угнетающе действует на мозг и может скрыть первые признаки травмы головы.
Если пострадавший уйдет из больницы прежде, чем его (или ее) осмотрят, существует большая опасность для жизни: так и находят молодых людей мертвыми дома после веселой ночки.
Классическая история травмы головы, осложненной внутричерепным кровоизлиянием. И вот история развивается, а я уже поставила диагноз.
Утрачена жизнь молодого человека – трагедия, но все же несчастный случай, в котором некого винить. Когда голова ударяется о бордюр, череп раскраивается. Перелом черепа не равен смерти, но показывает, насколько травма серьезна. Череп защищен от повреждений волосами и кожей головы. Быть может, сотрудники служб безопасности пересмотрят свой брутальный образ бритоголовых мужчин, когда поймут, что красивые локоны могут стать их преимуществом в драке, особенно с применением оружия и возможностью получить по голове.
Перелом височной кости иногда осложняется внутренним кровотечением, так как внутри черепа, чуть выше уха, проходит довольно крупная средняя менингеальная артерия, которая может разорваться при переломе. При простом осмотре невозможно поставить этот диагноз. Необходим рентген, чтобы врач увидел перелом, или МРТ – чтобы установить кровотечение. Сразу после получения травмы у жертвы обычно не проявляется никаких признаков или симптомов, но через несколько часов кровь из поврежденного сосуда проникает в полость черепа между костью и твердой мозговой оболочкой, в результате чего развивается эпидуральная гематома. Во время кровотечения давление внутри черепа увеличивается, как и давление на ствол мозга. От этого человек начинает терять сознание.
Затрудняет работу тот факт, что пострадавший пил, поскольку алкоголь пагубно воздействует на мозг до и после падения, и нам трудно определить, когда свертки крови в черепе достигают критического объема, когда проявляются первые симптомы – если только человек не находится при этом под наблюдением врачей в больнице. Но даже его пребывание в больнице ничего не гарантирует, потому что у некоторых людей так быстро ухудшается состояние, что уловить угрозу для жизни вовремя почти невозможно. Если диагностировано эпидуральное кровотечение, оно поддается хирургическому вмешательству и можно ожидать полного выздоровления, поскольку такое кровотечение часто происходит без значительного повреждения головного мозга.
Порой в жизни не все так просто. Большинство смертей, вызванных эпидуральным кровотечением, происходят случайно. Но расследование может пойти по другому пути, если погибший участвовал в потасовках, даже простых – потолкался, как все мы делали в юности, особенно под алкоголем. Тогда несчастный случай может стать потенциальным убийством.
Причина смерти прежняя, но обстоятельства другие. Но это уже дело полиции, а не врача, проводившего вскрытие.
Если в случае эпидурального кровотечения расследование проходит просто, то в случае другого кровоизлияния – субдурального – вас ждут трудности, потому что такое кровотечение внутри черепной коробки вследствие травмы головы может случиться при различных обстоятельствах
[33]. Этот тип кровоизлияния часто связан с несильными травмами головы у пожилых людей, лиц, употребляющих алкоголь, и страдающих деменцией. Мозг «окутывает» спинномозговая жидкость, а между мозгом и внутренней оболочкой черепа проходят довольно мелкие сосуды, переходные вены, они впадают в синусы твердой оболочки головного мозга. Когда мозг сжимается из-за болезни, давление на сосуды растет, что может привести к их разрыву в тот момент, когда голова дергается или мозг двигается в результате даже небольшого удара. Переходные вены – это сосуды низкого давления, и когда они повреждаются, кровь медленно заполняет увеличившееся пространство вокруг сжавшегося мозга. В отличие от разорванной артерии, вызывающей эпидуральное кровотечение, венам требуется время, чтобы в субдуральном пространстве черепа набралось достаточное количество крови, которая вызовет повышение внутричерепного давления и проявление симптомов кровоизлияния. На это может уйти два-три дня, иногда несколько недель. Даже когда у человека появятся симптомы, можно не сразу распознать основную причину, а изменение в его поведении и характере легко списать на неврологическое состояние.
