Конечно, эти цифры условны, но они отражают общую тенденцию.
Работа лечащего врача состоит в определении показаний к телемониторингу, его назначении. Лечащий врач определяет перечень физиологических параметров, которые будут мониторироваться, и устанавливает их референсные («нормальные») и целевые значения для данного больного. Слово «нормальные» мы пишем в кавычках, так как эти значения могут и не быть физиологической нормой; они являются приемлемыми для конкретного человека с учетом течения его болезни. Целевые значения должны быть достигнуты в процессе телемониторинга. Ведь весь период дистанционного наблюдения человек не просто предоставлен сам себе, но ему назначена некая терапия, диета, даны рекомендации по образу жизни. При их корректном выполнении болезнь должна отступать, а значит, мониторируемые показатели будут все ближе к нормальным. Возьмем, к примеру гипертоническую болезнь.
Физиологическая норма артериального давления – 120/80 мм ртутного столба. У некого пациента с гипертонией «рабочее» давление (тот его уровень, при котором больной чувствует себя хорошо) составляет 150/110. При назначении телемониторинга врач устанавливает референсное значение, равное «рабочему», целевое – 130/85, а также рекомендует схему медикаментозного лечения. В течение 2–3 месяцев человек находится на дистанционном контроле. Если давление будет подниматься выше референсного значения, то персонал контакт-центра будет расценивать это как острое состояние – гипертонический криз – и действовать соответственно. Еженедельно лечащему врачу будет направляться отчет о динамике давления и о приближении его средних значений к необходимым целевым. Если по истечение периода мониторинга пациент уверенно выходит на 130/85 мм рт. ст., значит, терапия подобрана корректно и выполняется больным правильно. Далее пациент может перейти на самоконтроль, впрочем, об этом будем говорить подробно в отдельной главе. Если целевой уровень не достигнут, значит, нужен очный прием врача, анализ ситуации, возможно, замена медикаментозной схемы или коррекция поведения самого пациента.
После назначений лечащего врача пациентом занимается специальная структура в медицинской организации – контакт-центр (или центр телемониторинга). Здесь работают специально обученные медицинские сестры. В контакт-центре пациенту выдают инструкции и приборы, обучают их использованию, разъясняют порядок проведения дистанционного мониторинга, предлагают подписать документы и добровольные информированные согласия. Процесс получения и подключения приборов, набор необходимых документов и прочие формальные моменты определяются порядком проведения дистанционного наблюдения за состоянием здоровья в данной конкретной медицинской организации, включая механизмы финансирования таких услуг (выше мы сказали, что они могут быть разными).
Итак, в контакт-центре вы не встретите лечащего врача; тут работают квалифицированные медицинские сестры. Основная их ежедневная задача – это работа с информационной системой, просмотр и контроль данных больных, выявление рисков и угроз, а также коммуникации с самим пациентом, доверенными лицами, лечащим врачом или службой «Скорой медицинской помощи». По международным нормативам, одна медицинская сестра контакт-центра анализирует данные 500 пациентов за смену.
Безусловно, информационные системы умеют сами анализировать данные. При отклонении показателей данного пациента от референсных значений, установленных в качестве «нормы», происходит автоматическое оповещение. Например, имя пациента окрашивается красным и выводится в специальный список на мониторе.
Но механическое отличие показателя от заданного референсного уровня еще ни о чем не говорит. Может быть, больной выполнил измерение с технической ошибкой (неправильно надел манжету тонометра или неточно закрепил электрод). А возможно, исследование произведено в неподходящий момент (например, поднялся пешком на пятый этаж и тут же побежал измерять давление).
Вот тут начинается работа медицинской сестры контакт-центра. Она должна изучить данные пациента в информационной системе, оценить их по определенным правилам и действовать. А как действовать – указано в специально документе: скрипте (сценарии) работы контакт-центра. Этот документ содержит типовые алгоритмы действий сотрудников в разных ситуациях. Часть этих алгоритмов универсальны, а часть – адаптированы под конкретных пациентов (потому что давление 150/100 для одного человека – гипертонический криз, а для другого – вполне «рабочие» цифры).
Согласно предписанным алгоритмам, медицинская сестра контакт-центра может:
• связаться с пациентом (или законным его представителем, доверенным лицом) и выяснить текущую ситуацию, проконсультировать по медицинскому вопросу;
• провести телеконсультацию в рамках полномочий и компетенций медицинской сестры;
• в случае надобности сразу направить к пациенту «Скорую медицинскую помощь»;
• проинструктировать его об использовании приборов, обеспечить связь со службой технической поддержки при необходимости;
• связаться с лечащим врачом (вот где он появляется!) и обсудить сложившуюся ситуацию, а врач уж примет решение о дальнейших действиях.
Иногда в эти процессы включают социальных работников (например, ухаживающих за пациентами с ограниченными возможностями) или технический персонал, помогающий в настройке специального оборудования (например, инвалидных кресел).
Таким образом, система контроля состоит из:
• структурного подразделения в больнице – контакт-центра;
• его персонала – медицинских сестер;
• четких инструкций для персонала – скриптов (сценариев) – с алгоритмами действий в разных ситуациях;
• информационной системы для накопления, анализа и работы с данными, коммуникаций.
Все полученные в итоге телемониторинга данные могут накапливаться не только в специальной информационной системе, но и параллельно сохраняться в электронной медицинской карте самого пациента.
При подключении к программе телемониторинга всегда уточняйте, кто будет осуществлять регулярное наблюдение за вашими данными в информационной системе. Внимание! Этим категорически не должен заниматься лечащий врач!
Дистанционный мониторинг осуществляется подготовленным и оснащенным медперсоналом. Для этого в больнице должен существовать специальный контакт-центр. Лечащий врач подключается к процессу наблюдения только по определенному расписанию (например, 1 раз в неделю оценивает состояние пациента по накопленным данным) или в экстренной ситуации, если показатели свидетельствуют о развитии осложнений.
