Диагноз РДНС не требует суждения о том, что симптомы не вызываются специально (то есть притворно), потому что оценка сознательного намерения ненадежна. Однако определенные доказательства симулирования (например, четкое доказательство того, что потеря функции отмечается во время обследования, но не у себя дома) будут указывать на диагноз имитируемого расстройства, если очевидная цель индивида состоит в том, чтобы играть роль больного или симулировать, когда целью является получение выгоды в виде денег.
Потеря сознания с судорогами конечностей и приступом амнезии бывает при эпилептических припадках, но не при диссоциативных.
Основной дифференциальный диагноз – неврологическое заболевание, которое может лучше объяснить симптомы. После тщательного неврологического исследования неожиданные неврологические причины появления симптомов редко обнаруживаются при наблюдении. Однако повторная оценка может потребоваться, если симптомы кажутся прогрессирующими.
Клинические формы
Астазия-абазия (греч. a – нет, stasis – стояние, basis – ход) – невозможность стоять и ходить без посторонней помощи при наличии других движений в ногах. Пациент с трудом держится на ногах, ищет опору, при ходьбе его ноги разворачиваются то в одну, то в другую сторону, отчего походка выглядит разболтанной. В менее выраженной форме наблюдаются хромота, неуклюжесть, неловкость и бесцельность движений, тугоподвижность и спазмы мышц.
Диссоциативные параличи и парезы (неполные параличи) проявляются как физическая слабость, исключающая энергичные, быстрые и точные движения. Наблюдается выраженная дрожь всего тела или его частей в сочетании со спазмами мышц, осуществляющих дрожание. Нарушения двигательной функции охватывают либо всю конечность, либо ее часть, ограниченную суставом (стопа, нога до колена и т. д.). При этом нарушения проявляются не по ходу нервов, а по типу «носков и перчаток», сохраняются сухожильные рефлексы, отсутствует мышечная атрофия. Больной с потерей голоса произносит членораздельные слова и слоги шепотом, но нечленораздельные звуки и кашель остаются громкими.
Характерно «блаженное безразличие» к нарушению функций. Следует отличать его от реакции безразличия, связанной с повреждением правого полушария, которая кроме безразличия к нарушениям включает преуменьшение физических трудностей, удовольствие от глупых шуток и отсутствие интереса к семье и друзьям.
Симптомы усиливаются при привлечении внимания к больному и исчезают во время сна и в гипнозе. Заметна слабость разгибания в голеностопном суставе при исследовании лежащего человека, который способен ходить на цыпочках. Если попросить пациента копировать неповрежденной рукой ритмичные движения исследователя, функциональный тремор в другой руке «подключается» к ритму незатронутой руки или подавляется. Если попросить больного поднять вверх пораженную конечность или удержать ее против сопротивления врача, усиливается давление пятки здоровой ноги на подложенную под нее руку врача.
Диссоциативный ступор (лат. stupor – оцепенение) характеризуется отсутствием произвольных движений и речи. Больной застывает, чаще в лежачем положении, молчит, не реагирует на прикосновения и обращенную речь, иногда активно отворачивается и совершает другие выразительные движения. Могут наблюдаться тонические и клонические судороги круговых мышц глаз – блефароспазм (греч. blepharon – веко), а также ограниченная координация движений глазных яблок. Сохраняется нормальный мышечный тонус и способность самостоятельно поддерживать вертикальное положение тела.
Диссоциативные припадки наступают внезапно и неожиданно. Отмечается изгибание тела в судорогах («истерическая дуга»), выразительные движения («страстные позы»), выкрики фраз, отражающих суть конфликта. В отличие от эпилепсии припадок длится гораздо дольше – обычно 10–20 минут. Больные падают без сильных травм, спастическая фаза может следовать за подергиваниями (при эпилепсии – наоборот). Наблюдается закрывание глаз с сопротивлением их открытию, в отличие от эпилепсии отсутствуют прикус языка и непроизвольное мочеиспускание, последующее сноподобное оглушение и амнезия.
У детей хаотическое двигательное возбуждение может развиться в ответ на запрет. Ребенок падает на пол, громко кричит, машет руками и ногами, отбивается при попытке его поднять.
Диссоциативные тики – непроизвольные, внезапные, неритмичные, быстрые и стереотипные действия или движения, утратившие свой первоначальный смысл. Они усиливаются при переживании тревоги и исчезают во время сна. Тики могут напоминать движение откидывания волос, моргание при попадании в глаз соринки, прочищение горла и т. п. Тики представляют собой действия, приостановленные в момент совершения. Внешнее мышечное давление как бы уравновешивает внутренний напор вытесненных побуждений, стремящихся к двигательной разрядке.
Спастическая кривошея проявляется в непроизвольных поворотах головы в сторону, чаще возникающих внезапно и резко, но иногда развивающихся медленно, малозаметно. Голова может поворачиваться в разной степени: от едва заметного до стойкого полного отведения в сторону. Повороту головы часто предшествует судорожное напряжение мускулатуры шеи и затылка. В легких случаях и в начальной стадии возникает лишь вращательное движение головы на несколько секунд, как при тесном воротничке. Расстройство проявляется при волнении и при посторонних. Поворот головы в сторону символизирует отворачивание от конфликтной ситуации или от человека.
Писчий спазм выглядит как непроизвольное тоническое судорожное сокращение мышц руки. Судорога может охватывать всю руку и возникать не только при письме, но и при еде, питье, бритье, игре на музыкальных инструментах. В большинстве случаев имеется профессиональная необходимость писать много, быстро, красиво или отчетливо. Имеет значение разрыв между простой исходной личностью и высоким уровнем притязания, в том числе к своему почерку.
Расстройство возникает преимущественно у мужчин и иногда сочетается с заиканием, тиками и спастической кривошеей. Вызывающим событием нередко служит конфликт между искушением прибегнуть к обману и требованиями совести, например, у банковских служащих, бухгалтеров с обостренным чувством долга. Писчий спазм препятствует совершению преступления, поскольку не дает им составить или подписать ложный документ.
У секретарей встречается спазм машинисток, связанный с тем, что они испытывают глубокое нежелание печатать определенный текст или выполнять заказ определенного лица. Профессиональный спазм музыкантов и писателей может возникнуть, если избранная деятельность возбраняется Суперэго в силу ее скрытого сексуального значения, а у моральных мазохистов – при близости запретного успеха.
Диссоциативные сенсорные расстройства: гипер-, гипо– и анестезия (повышение, снижение и отсутствие тактильной чувствительности), алгии (болевые ощущения), выпадения функций органов чувств (слепота, глухота и т. п.). Причем слепота не мешает больным обходить препятствия, а локализация нарушений кожной чувствительности соответствует наивным представлениям (тип «носков и перчаток»). Больной с диссоциативной глухонемотой на вопрос: «Вы меня слышите?» обычно отрицательно качает головой.
