1-й компонент – тренировка несовместимой с тиком реакции с помощью зеркала, 2-й компонент – тренировка в улучшении восприятия собственного тика с целью научиться по возможности замечать его еще до внешнего проявления, и 3-й компонент – соединение упражняемых несовместимых реакций с тиком или его предчувствием. Кроме того, пациент описывает ситуации, в которых тики бывают особенно часто, с ним обсуждают тяжесть тиков, проводят упражнения на релаксацию, указывают на незамеченные тики, привлекают к терапии членов семьи.
Хроническое болевое соматоформное расстройство
Для диагностики расстройства на протяжении не менее шести месяцев в течение большинства дней должна наблюдаться тяжелая боль в какой-либо области тела при отсутствии какого-то физиологического процесса или соматического нарушения, которые могли бы объяснить эту боль. Боль постоянно находится в главном фокусе внимания пациента.
Дифференциальный диагноз. Психогенная боль в отличие от непсихогенной сильнее реагирует своей выраженностью на эмоциональные и ситуационные факторы. Отсутствие положительной реакции на анальгетики повышает вероятность ее психогенной природы. При расстройстве телесного дискомфорта болевой синдром более разнообразен, характеризуется ранним началом (до 30 лет) и редко встречается у мужчин. При расстройстве диссоциативных неврологических симптомов и ипохондрии боли не имеют определенной локализации и менее стойки.
Клиника. Расстройство проявляется сильными, длительными, частыми болями в определенной области тела без органических причин с ипохондрической фиксацией на ней и частыми обращениями к врачам, нередко с требованиями операции. Это расстройство чаще наблюдается у женщин сидячих профессий, особенно после 40 лет. Характерны безрадостное настроение, раздражительность, нарушения сна и снижение полового влечения.
Наиболее распространенными вариантами являются головная и зубная боль, боли в мышцах и суставах, радикулит, боли в области придатков у женщин. Приступы начинаются внезапно и тяжело, без какого-либо явного провоцирующего фактора; за несколько недель боли нарастают настолько, что существенно ограничивают повседневную активность.
Во время приступа головной боли пациенты часто возбуждены. Боли в животе обычно сочетаются с вздутием, тошнотой и рвотой, связаны с конфликтами по поводу беременности и материнства. Для истероидных женщин типичны яркие, образные и отчетливо предметные ощущения: гвоздь в голове, игла в сердце, раскаленный шар в животе и т. п.
Боль может быть спонтанной или вызванной. К вызванной боли относятся гипералгезия и аллодиния. Гипералгезия характеризуется усилением болевой чувствительности, в результате чего относительно интенсивная боль может индуцироваться сравнительно слабым болевым раздражением. Аллодиния характеризуется возникновением болевого ощущения при неболевом раздражении – прикосновении, легком давлении, штриховом раздражении или разминании (механическая аллодиния), воздействии слабого термического раздражителя, который в норме не вызывает ощущения боли (холодовая или тепловая аллодиния), движении.
Поведение пациентов близко к таковому у ипохондрических больных с частыми и множественными обращениями к интернистам; в особенности характерны настаивания на проведении хирургических вмешательств. Нередко злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами.
Наличие каких-то психологических конфликтов обычно отрицается. Из депрессивных симптомов более характерны несуточная ритмика, снижение веса и психомоторная заторможенность, ангедония, снижение либидо, нарушения сна и раздражительность. У пациенток с психогенными болями в области живота повышена представленность конфликтов, связанных с беременностью и материнством, коррелирующих с такими симптомами, как тошнота, рвота и вздутия. Начало обычно внезапное с нарастанием интенсивности в течение недель, месяцев и существенным снижением повседневной приспособляемости. При неуспешном лечении или невозможности устранить вторичную выгоду от болезни она сохраняется годами.
Происхождение. В формировании болевых ощущений участвуют мышечные зажимы как эквиваленты эмоциональных фиксаций. Блок круговой мускулатуры глаз с подключением мышц глазного яблока подавляет слезы («сухой плач»), но вызывает головную боль. Напряжение мышц плеч, задней части шеи и верхней части спины блокирует удары рукой, агрессию, но ограничивает движения и вызывает боли. Блокируются мышцы груди и таза, «перекрывая любовь». Хронические функциональные заболевания кишечника можно понять как «плач кишечника» при напряженном животе.
Типично, что пациенты реагируют не на анальгетики, а на нейтральные лекарства, от которых ожидается обезболивающий эффект. Душевная боль в отличие от телесной не поддается самовнушению. Необходимо выявить неосознаваемое чувство вины и низкую самооценку. Близким пациента следует учесть, что болевое поведение подкрепляется вниманием к нему и тормозится при игнорировании его окружающими.
Лечение должно предваряться тщательным поиском возможной органической причины страдания, отсутствие которой подкрепляет диагноз соматоформного расстройства. Программа должна быть строго индивидуализирована с оптимальным сочетанием социальной поддержки и поведенческих методов психотерапии, фармакотерапии и детоксикации при сопутствующей токсикомании. Существенный вклад в лечение вносит терапия сопутствующих депрессивных проявлений.
В индивидуальной работе с больным показана прогрессивная десенситизация. Неосознаваемое чувство вины и низкая самооценка могут быть мишенью раскрывающей психотерапии. Семейная терапия должна минимизировать подкрепляющее влияние на болевое поведение. Мультидисциплинарность подхода делает лечение в особенности эффективным при его проведении в специализированных, так называемых болевых клиниках.
Головные, зубные, мышечные боли
Головная боль напряжения диагностируется на основании следующих признаков.
• Длительность приступа головной боли должна быть не менее 20 минут. При эпизодических приступах боль может длиться до недели, при хронической форме возможны ежедневные, практически не прекращающиеся головные боли.
• Характер боли тупой, ноющий, сжимающий, стягивающий, сдавливающий (голова «сдавлена каской, обручем», «зажата в тиски»).
• Боль всегда двусторонняя, хотя сильнее может болеть одна сторона.
• Боль не усиливается от привычной физической нагрузки, но снижает трудоспособность.
• При усилении головной боли иногда может возникнуть страх громких звуков или яркого света, может появиться тошнота или пропасть аппетит. В отличие от мигрени эти симптомы встречаются изолированно, редко и мало выражены.
Головная боль возникает обычно к концу рабочего дня, когда внимание переключается с решения рабочих задач на настроение и самочувствие. Тупая ноющая боль часто начинается в нижней части затылка и затем распространяется на всю голову. Зачастую больной не столько испытывает боль, сколько ощущает, что голова «несвежая, тяжелая, ватная, дурнота в голове». Но иногда бывает больно даже дотронуться до кожи. Боль ослабляется после расслабления и сна.
