У каждого из моих пациентов кожа была первым органом, который я визуально оценивал, и часто основным органом, с которым я взаимодействовал. Всякий раз, когда я пальпирую живот пациента, проверяя увеличенные или воспаленные органы, фактически я касаюсь руками только кожи. Слушая через стетоскоп сердце, легкие и кишечник, я тоже прижимаю его к коже. И при манипуляциях с травмированным плечом, когда я проверяю диапазон движений, чтобы выявить перелом, растяжение или разрыв связок, я всегда вижу и трогаю только кожу, но не сам плечевой сустав. Точно так же, узнавая знакомое лицо, мы смотрим только на кожу, хотя его форма в большей степени зависит от расположения находящихся под кожей костей, хрящей и жировой ткани. Кожа – это основной портал, через который я оцениваю здоровье внутренних органов моих пациентов.
Хотя кожа является исключительно внешним органом, она дает важные подсказки о состоянии организма пациента. Желтуха указывает на заболевание печени, а коричневая утолщенная кожа на голенях – на хроническую сердечную недостаточность, причем в особо тяжелых случаях кожа становится на ощупь как древесная кора. Даже некоторые труднодиагностируемые онкологические заболевания могут проявляться в виде бархатистой черной сыпи или кружевного узора на обоих веках.
Тесная связь кожи с нашими внутренностями особенно полезна для оценки состояния мозга. Однажды я обследовал пациента с онемением левой ноги, слабостью и другими симптомами. Когда я слегка коснулся его ноги, он ничего не почувствовал, и я заподозрил инсульт в правой половине мозга. Чувство осязания обеспечивает четкое восприятие всей поверхностью тела, и прикосновение или надавливание на любом участке кожи должны вызывать реакцию мозга, осознание. Но у этого пациента было нарушено осязание, и я знал, что этот участок кожи на ноге связан с соответствующим участком коры противоположной половины мозга. Вскоре по результатам МРТ подтвердился инсульт именно в этом месте. Вся поверхность тела, покрытая кожей, напрямую связана с мозгом, и, просто касаясь кожи пациента, я мог определить состояние мозга и локализацию любого скрытого нарушения, например инсульта, опухоли мозга, инфекции или кровоизлияния. Внешняя сторона кожи помогала мне выявлять внутренние проблемы.
Иногда, когда я вхожу в палату нового пациента, один взгляд на него может вызвать у меня беспокойство по поводу его клинического состояния. Я часто слышу, как медсестры и врачи говорят, что пациент «неважно выглядит», подразумевая, что в организме пациента происходит что-то неладное, но они не могут точно определить, что именно вызывает подозрения. По мере накопления врачебного опыта я понял, что это чувство часто возникает из-за едва уловимых признаков, связанных с тоном кожи человека. У пациентов в тяжелом состоянии кожа приобретает серые, синие и зеленые оттенки, и я начал видеть эти цвета только после того, как мои глаза научились их распознавать. Палитра болезненных оттенков кожи часто служит первым тревожным звоночком, свидетельствующим об угрожающем жизни заболевании.
Кожа неплохо защищает организм от коварного внешнего мира, но часто не может противостоять лезвиям ножей и углам журнальных столиков. Нарушение целостности кожного покрова, или рваная рана, считается самым элементарным ее повреждением, даже более простым, чем сыпь и изменение цвета. Рваные раны (результат нарушения контакта организма с внешним миром) чрезвычайно распространены, и их закрытие – важная часть моей работы в отделении скорой помощи. Именно при зашивании рваных ран, особенно глубоких, моя практика больше всего похожа на выделку шкур.
Самые ужасные рваные раны, которые я когда-либо видел, были у девушки лет двадцати, которая однажды поступила в мое отделение поздно вечером. Пропитанная кровью марля покрывала ее лоб, глаза и щеки, был виден только рот. Она пьяно скулила. Парамедики отвезли ее каталку в одну из палат, и, пока я медленно разматывал бинты, обернутые вокруг ее головы, чтобы осмотреть повреждения, парамедик рассказал ее историю.
Ранее в тот вечер она выпивала в шумной компании друзей. Стоя на крыльце дома, она поссорилась со своей сестрой. Неожиданно сестра толкнула ее, и девушка упала лицом на лужайку. По несчастливому стечению обстоятельств несколькими днями ранее у нее сломалась мультиварка, и она выставила прибор на газон в том самом месте. Треснувшая керамическая чаша лежала рядом со ступеньками крыльца, и девушка упала лицом прямо на куски керамики. Из курса выживания я знал, что сколы керамики такие же острые, как раздробленные кремневые края доисторических каменных орудий: инструкторы рекомендовали практиковаться в искусстве обтесывания кремня с помощью выброшенных осколков унитазов.
Сняв последние витки окровавленной марли, я увидел три глубокие рваные раны через все лицо. К моменту осмотра они уже почти перестали кровоточить. Так часто бывает: рваные края кожи задерживают поток крови, сосуды сужаются и кровь сворачивается. В середине лба зиял порез в форме полумесяца, а под левым глазом тянулась более короткая рана, едва не затронувшая нижнее веко. Но самой глубокой из трех была зияющая рана на правой щеке. И снова спасибо алкоголю.
Я оценивал глубину каждого пореза, пока пациентка громко материлась. Я раздвигал края и заглядывал внутрь, чтобы определить, где они заканчиваются, и убедиться, что не повреждены никакие расположенные ниже структуры, такие как сухожилия, нервы, протоки слюнных желез или крупные кровеносные сосуды. Я также искал грязь и керамические осколки, которые нужно было бы удалить.
Но самое главное, я просматривал слои. Небольшая рваная рана под левым глазом четко пересекала эпидермис и дерму, а также желтый слой подкожного жира. Рана в виде полумесяца на лбу была еще глубже и доходила до блестящего красного слоя мышц, поднимающих брови. Но, заглянув в пропасть на правой щеке пациентки, я увидел не только розовую подкожную клетчатку и красную мышцу, но и белый слой, который был твердым при надавливании на него стерильным зондом. Это была надкостница скуловой кости.
Каждая рваная рана, каждый разрыв кожи – это возможность заглянуть внутрь организма. Для врачей Древнего Рима раненые гладиаторы были лучшим способом изучить анатомию внутренних органов, поскольку вскрытия были запрещены. Чем глубже и отвратительнее рана, тем больше информации она дает. Для меня заглянуть в рану – все равно что заглянуть на городскую стройплощадку, где в результате раскопок были найдены подземные остатки города, обычно спрятанные от глаз асфальтовым покрытием. Я часто останавливаюсь, чтобы мельком взглянуть на захватывающий вид скрытых трубопроводов и электропроводки, проходящих сквозь земляную плоть, как кровеносные сосуды и сухожилия в глубокой рваной ране. Знание слоев тела важно для оценки рваных ран, как и знание подземного пространства города для градостроителей, проводящих ремонтные работы городской инфраструктуры.
Когда я вижу в ранах пациентов слои тканей, я не только оцениваю степень повреждения, но и планирую ремонт. Хотя небольшие и неглубокие рваные раны могут затянуться сами, более крупные, как у той девушки, требуют наложения швов. Осматривая ее лицо, я сдвигал края каждой раны, чтобы прикинуть, как можно их зашить. Чтобы сомкнуть два более глубоких пореза, мне потребовалось больше усилий, чем обычно, значит, для них нужны были очень тугие швы. Наложение швов на такие сложные рваные раны со значительным натяжением требует знаний кожевника и гистолога о коже.
