Интерес к моче вызвал у меня глубокое уважение к почкам. Метаболическая активность почечной ткани одна из наиболее высоких в организме. Почкам необходимо постоянно регулировать состав крови и выведение различных веществ с мочой, и каждая почка, как искусный повар, следит за правильным сочетанием ингредиентов. Несмотря на их огромное значение для биохимического баланса организма, почки всю жизнь служат серыми кардиналами. Они прикреплены к задней стенке брюшной полости, спрятаны за более харизматичными и известными брюшными органами. Они никогда не получают того уважения, которого заслуживают.
Тем не менее тонкая гармония, которую почки поддерживают своим пожизненным трудом по производству мочи, гарантирует, что другие системы организма продолжают функционировать. Их работа обеспечивает и поддержание электрической активности, ответственной за каждое биение сердца, каждое движение мышц и каждый импульс в нейронной сети мозга. Все эти действия – проявления прилива и оттока ионов соли с водой. Именно потому, что почки получают кровь и превращают ее в мочу, мозг может получать кровь и превращать ее в мысли.
В детстве на Хеллоуин я, как и многие, распевал популярную в Америке песенку «Танец скелета», в которой есть строчки о связи коленной чашечки с бедренной костью, но, став врачом, я обнаружил гораздо более глубокие связи между частями нашего тела. Я оценил экологию наших внутренних органов, и именно благодаря наблюдению за работой почек и, в частности, за тем, как они не справляются со своей задачей по производству мочи, эта концепция стала реальностью.
Мое первое близкое знакомство с почечной недостаточностью произошло во время работы в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в качестве ординатора, когда я ухаживал за пациентами, которые были в шаге от смерти. Каждое утро я проходил по ярко освещенным коридорам отделения в составе огромной команды врачей, медсестер, терапевтов и одного или двух фармацевтов. Мы оценивали состояние каждого пациента и результаты лабораторных анализов, а также фиксировали отказ органов. В ОРИТ я наблюдал отказ самых разных органов: когда отказывало сердце, кровь возвращалась и заполняла тело пациента жидкостью; когда отказывали легкие, пациентам требовался дышащий за них аппарат искусственной вентиляции; когда отказывал кишечник, прохождение пищи застопоривалось, что приводило к вздутию живота и рвоте; а когда отказывала печень, у пациентов развивалась желтуха и скапливалась жидкость в брюшной полости. Я даже видел то, что можно назвать «отказом мозга», поскольку тяжелые заболевания часто приводили к потере сознания, дезориентации, бреду, а иногда и психозу (в ОРИТ наблюдаются самые тяжелые случаи всех заболеваний, включая больничный делирий).
Там я с удивлением обнаружил, что почки отказывают чаще, чем любой другой орган. Когда это происходило, поток мочи часто значительно ослабевал, а иногда и полностью прекращался. В других случаях выработка мочи продолжалась, но содержание соли в ней изменялось, что приводило к опасному солевому дисбалансу и накоплению отходов метаболизма в крови пациентов. Это происходило часто, даже при заболеваниях, совершенно не связанных с мочевыводящими путями. Производители мочи в организме казались удивительно уязвимыми почти для любого критического заболевания.
Наиболее ярко картина нарушения работы почек наблюдалась в ОРИТ у пациентов с печеночной недостаточностью. Во время утреннего обхода, когда мы с командой просматривали результаты анализов крови и мочи каждого пациента, мы часто внезапно отмечали признаки почечной недостаточности у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью. Когда мы обнаруживали снижение объема мочи или скопление отходов и определенных электролитов в крови, мы проводили стандартный набор новых тестов, чтобы выяснить, почему почки отказали вслед за печенью. Однако зачастую мы не находили проблем в самих почках.
Безусловно, одновременный отказ нескольких органов у пациентов ОРИТ – обычное дело, и было легко найти физиологическое объяснение тому, почему два органа отказывают одновременно. У пациентов с сердечной недостаточностью избыточная жидкость заполняет легкие, вызывая затрудненное дыхание и в конечном счете легочную недостаточность. У пациентов с печеночной недостаточностью часто наблюдается повреждение головного мозга, или делирий, поскольку неметаболизированные токсины нарушают функции нейронов. А повреждение мозга – будь то временный делирий или постоянное слабоумие – вызывало легочную недостаточность, связанную с аспирацией.
Тем не менее в случае отказа почек и печени подходящего объяснения не было. Хотя эти два органа имеют общую среду обитания (правая почка плотно соприкасается с задней стенкой печени), во всех остальных аспектах у них, кажется, нет ничего общего. Они выполняют совершенно разные функции и не имеют общих специальных артерий и вен. Печень и почки настолько физиологически далеки друг от друга, насколько могут быть далеки два органа, расположенные в одной брюшной полости. Однако в ОРИТ я неоднократно сталкивался с их одновременным отказом.
Это состояние имеет свое название – гепаторенальный синдром. Этот расплывчатый термин просто указывает на печень («гепато») и почки («ренальный»), а слово «синдром» на латыни означает «вместе бегущий» и обозначает совокупность признаков и симптомов, часто возникающих вместе, но без очевидного объединяющего принципа. Синдром – это код для обозначения пробела в медицине в отношении того, почему организм ведет себя определенным образом. При гепаторенальном синдроме характер взаимозависимости почек и печени до сих пор неизвестен, хотя мы знаем, что у пациента с циррозом печени почечная недостаточность часто служит предвестником быстро приближающейся смерти. Остается также загадкой, почему, когда у таких пациентов почки практически полностью отказывают, для восстановления их функции может быть достаточно лишь пересадки печени.
Научившись ценить мочу за ее способность сообщать о различных аспектах организма, я узнал, что в почках тоже скрыта полезная информация. У пациентов с печеночной недостаточностью контроль функции почек позволяет косвенно следить за состоянием печени. Хотя я не мог логично объяснить происхождение этого синдрома, я мог предугадать его развитие. Почки подают сигнал тревоги и при других тяжелых заболеваниях. Кардиоренальный синдром означает сердечную недостаточность в терминальной стадии, приводящую к почечной недостаточности по малопонятным причинам, и, как и в случае с печенью, когда ослабевает поток мочи и почки начинают отказывать, это часто означает, что конец близок. Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) – это тяжелое состояние, при котором органы отказывают один за другим, подобно домино. Происходит коллапс экосистемы человеческого организма. Первыми часто отказывают почки, после чего начинается цепная реакция, которая неумолимо ведет к смертельному исходу.
Диагностика и лечение гепаторенального синдрома показали мне важность экологического подхода к ведению пациентов. В здоровом состоянии все органы взаимосвязаны, но еще больше эта взаимосвязь проявляется при болезни. По этой причине врачи часто ставят диагнозы косвенно. Иногда мы обнаруживаем рак поджелудочной железы, только когда он поражает печень и желчевыводящую систему и таким образом попадает в поле зрения. Рак яичников часто проявляется, когда нарушает работу кишечника. По тому же принципу я мог выявить те или иные критические заболевания в ОРИТ, анализируя поток и содержание мочи пациентов. Организм человека – это нечто большее, чем просто набор отдельных элементов, и ключи к благополучию одного органа спрятаны в другом.
