Лечение поверхностных резаных ран
Резаные раны кожи и подкожной клетчатки, нанесенные бритвой или острым ножом, зашивают, если больные обратились в первые 6 ч после ранения, причем внешний вид раны и окружающих тканей не дает оснований заподозрить нагноение или загрязнение анаэробной микрофлорой (садовая или унавоженная земля, локализация ран на ягодице, промежности, верхней трети бедер, подошве).
Если при ревизии раны выявлено повреждение сухожилия или нерва, ни в коем случае не нужно пытаться наложить на поврежденные сухожилия или нервы первичные швы. Эту большую и ответственную операцию выполняет только врач. Больного срочно госпитализируют в хирургическое отделение. Рану промывают 3 %-ным раствором перекиси водорода, производят остановку кровотечения, рану обкалывают 0,25– 0,5 %-ным раствором новокаина. На кожу накладывают провизорные (временные швы и асептическую повязку); обязательны иммобилизация поврежденной конечности и срочная госпитализация в хирургический стационар.
В экстремальных обстоятельствах, когда нет возможности обеспечить своевременную доставку пострадавшего к врачу, фельдшер вынужден выйти за пределы своих прямых обязанностей и произвести первичную хирургическую обработку более глубоких и обширных ран. В таких случаях выполняют тщательную местную анестезию 0,5 %-ным раствором новокаина с добавлением антибиотиков. Полное иссечение всей обширной раны обычно невозможно, надо ограничиться рассечением карманов, иссечением явно нежизнеспособных обрывков фасции, мышц, подкожной клетчатки. Определению нежизнеспособных участков помогает обильное промывание раны слабыми растворами антисептиков и проба пинцетом: жизнеспособные мышечные волокна при прикосновении сокращаются. После такой обработки раны не зашивают; в глубокие места вводят дренажи, которые иногда удобнее вывести через дополнительные разрезы для обеспечения оттока раневого отделяемого. Рекомендуют наложение первично-отсроченных швов. На рану накладывают редкие швы (нитки 6–8), которые проводят, отступая на 1,5–2 см (и более) от края раны, и проходят нитью как можно глубже, по возможности под дном раны. Проведенные прочные швы не завязывают, рану, оставленную открытой, рыхло тампонируют асептической марлей или марлей, смоченной 10 %-ным раствором натрия хлорида, эктерицидом, диоксидином, поверх накладывают обычную повязку. Швы завязывают, если в течение 24–72 ч при перевязках и наблюдении за пострадавшим отсутствуют признаки нагноения раны. Методика позволяет добиться значительного уменьшения размеров раны и скорейшего заживления, а при нагноении и необходимом раскрытии раны швы можно легко удалить.
Лечение колотых ран подошвы и пятки
Требует внимания хирургическая обработка колотых ран подошвы и пятки. Такие раны бывают, когда босой человек наступает на лежащую в траве или в строительном мусоре доску с торчащим вверх гвоздем. Гвоздь может проникнуть довольно глубоко, оставив в ране грязь и ржавчину. Узкий раневой канал и толстая, частично ороговевшая кожа подошвы, особенно пятки, не дает возможности выделения наружу раневого отделяемого. В таких случаях нередко возникает развитие флегмоны стопы анаэробной инфекции или столбняка.
Обработка колотых ран подошвы стопы состоит прежде всего в тщательном туалете подошвы. Начинают с мытья стопы, затем подошва протирается бензином, просушивается и обрабатывается спиртом. Затем скальпелем осторожно послойно удаляется омолозелая кожа для удаления всей грязи, внесенной гвоздем в ткани. При значительной глубине и загрязнении раневого канала приходится прибегать к его рассечению.
Производят местную анестезию 0,5 %-ным раствором новокаина, после чего остроконечным скальпелем рассекают узкий раневой канал с иссечением загрязненных тканей, не более чем на 1–2 мм в стороны. Манипуляция завершается по достижении дна раневого канала – там, где обычно больше всего грязи. При глубокой ране (4–5 см) рассекают края кожи (по 2 мм отступая от края), чтобы рана зияла. Стенки и дно пропитывают новокаином с антибиотиками и накладывают асептическую влажно-высыхающую повязку с 10 %-ным раствором натрия хлорида, эктерицидом или другими антисептиками.
Лечение больных с лигатурными свищами
Лигатурные свищи закрывают только после удаления или самопроизвольного отторжения лигатуры. Для ускорения отхождения лигатуры используют УФО послеоперационного рубца и попытки несколько расширить отверстие свища, для чего в него вводят марлевую турунду. Производят вливания в свищ небольших количеств йодоната (2–3 мл) или 1 %-ного бриллиантового зеленого. При этом иногда выясняется, что все свищи соединяются между собой. Эти приемы малоэффективны. По большей части необходимы поиск и удаление лигатур во время перевязки. Эту серьезную процедуру желательно выполнять врачу, участвовавшему в операции. Если нет сомнений, что гнойный свищ на послеоперационном рубце поддерживается лигатурой и не имеет связи с кишечником, поиск лигатуры может выполнить опытный фельдшер.
Материалы и инструменты
Помимо обычного набора, нужного для любой перевязки, необходимы кровоостанавливающие зажимы с тонкими браншами, вязальный крючок (предпочтительнее из пластмассы) или специальный инструмент – ложечка Фолькмана с припаянными к ее краю небольшими крючками, остроконечные ножницы с тонкими браншами (маникюрные).
Туалет окружности рубца и свищей
В свищ вводят зажим с узкими браншами в плотные ткани его дна до упора. Обычно глубина свищевого хода соответствует толщине подкожной клетчатки, а шов, поддерживающий нагноение, соединяет края апоневроза. Зажим приоткрывают и осторожными движениями обследуют полость, прилегающую к свищу, делают небольшие повороты, приоткрывают и вновь закрывают зажим, стараясь захватить лигатуру, что определяют появлением сопротивления при натягивании зажима и боли. Убедившись, что лигатура захвачена, ее подтягивают к отверстию свища и пересекают остроконечными ножницами, после чего извлекают. Кровоостанавливающим зажимом можно захватить не лигатуру, а прилежащие ткани, поэтому многие хирурги рекомендуют пользоваться вязальными крючками, подхватывающими лигатуру, но не повреждающими окружающие ткани. Если поиск и попытки удаления лигатур не увенчались успехом, следует произвести рассечение рубца и удаление лигатуры под контролем глаза. Для этого необходимы анатомические и хирургические пинцеты, брюшистый скальпель, несколько кровоостанавливающих зажимов без зубчиков, острые трехзубые крючки, остроконечные ножницы, шприцы емкостью 5 и 10 мл, раствор новокаина 0,5 %-ный, обычный комплект перевязочного материала и медикаментов, применяемый при перевязках.
В свищ вставляют тоненькую пластиковую трубку и по ней вливают немного 1 %-го раствора бриллиантового зеленого, чтобы окрасить грануляции, выстилающие гнойную полость вокруг лигатуры. Обычно краска начинает выделяться через другие свищи, указывая на сообщение между ними. Свищ прикрывают шариками, чтобы создать кратковременную задержу краски в полости. После местного обезболивания 0,5 %-ным раствором новокаина производят иссечение кожного рубца или рассечение по старому разрезу. Края раны разводят острыми крючками, осушают; производят поиск и удаление всех обнаруженных в ней швов. Если из-под апоневроза выделяется гной, то осторожно расширяют это отверстие на 0,8–1 см. Рану промывают 3 %-ным раствором перекиси водорода, накладывают два-три шва, но не завязывают; в рану вводят салфетку, смоченную эктерицидом, диоксидином, накладывают асептическую повязку. При перевязке на следующие сутки, если отсутствуют признаки воспаления, швы можно завязать не туго, а между ними ввести полоски перчаточной резины. После удаления лигатур выделение гноя обычно прекращается, и рана быстро заживает.
