Перерыв 3 недели, далее поддерживающее лечение по схеме Б3.
Схема 4. То же, что в схеме A3 + винкристин внутривенно 1 мг/м2 1 раз в 2 недели до конца курса. Перерыв 3 недели, далее поддерживающее лечение по схеме Б4.
Б. Ударная прерывистая терапия.
Показания: I и II стадии по Durie и Salmon; поддерживающая терапия после курсового лечения по схемам А.
Схема 1. Сарколизин внутрь по 12,5 м г/м2 с 1-го по 4-й день.
Преднизолон
Сарколизиновый миелотоксический агранулоцитоз, как правило, бывает отсроченным, длительным и глубоким. Введение винкристина противопоказано при появлении признаков полиневрита внутрь по 60 мг/м2 с 1-го по 4-й день цикла с постепенным снижением дозы с 5-го дня лечения и отменой на 9-й день.
Перерыв 5–6 недель (от 1-го дня лечения). Доза преднизолона снижается в каждом последующем курсе на 5–10 мг/сут. К концу первого года лечения при отсутствии выраженной лейко– и тромбоцитопении в межкурсовых периодах лечение продолжается без преднизолона.
Неробол по 10–15 мг/сут в течение 2 недель каждого месяца, независимо от приема основных препаратов.
Схема 2. То же, что в схеме Б1, плюс винкристин внутривенно по 1 мг/м2 на 9-й или 14-й день курса.
Схема 3. Циклофосфан внутривенно. Преднизолон и неробол по схеме Б1.
Перерыв 3 недели (от 1-го дня лечения).
Схема 4. Циклофосфан, преднизолон и неробол, как в схеме Б3, плюс винкристин внутривенно, как в схеме Б2. Перерыв 3 недели (от первого дня лечения).
В. Полихимиотерапия резерва.
Показания: первично и вторично резистентные формы (фазы), терминальная стадия болезни.
Схема 1 (Alexanian et al., 1977). Мельфалан внутрь по 4 мг/м2 с 1-го по 4-й день курса. Циклофосфан внутривенно 300 мг/м2 – 1-й день курса. BCNU внутривенно 30 мг/м2 – 1-й день. Преднизолон внутрь по 60 мг/м2 с 1-го по 4-й день.
Перерыв 4 недели (от 1-го дня лечения).
Схема 2 (Alexanian et al., 1977). Мельфалан по 6 мг/м2 с 1-го по 4-й день курса внутрь. Адриабластин внутривенно по 25 мг/м2 – 1-й день курса. Преднизолон внутрь по 60 мг/м2 – с 1-го по 4-й дни курса.
Перерыв 4 недели (от 1-го дня лечения).
Схема 3. То же, что в схеме В2, но вместо мельфалана – циклофосфан 100 мг/м2 – 1 – 4-й дни лечения. Перерыв 3 недели (от первого дня лечения).
Схема 4. То же, что в схеме В 3, плюс винкристин 1 мг/м2 внутривенно в 1-й день курса.
Схема 5 (программа М-2, Case et al., 1977). Винкристин 0,03 мг/кг – 1-й день курса. BCNU внутривенно 0,5–1 мг/кг – 1-й день курса. Циклофосфан внутривенно 10 мг/кг – 1-й день курса. Мельфалан внутрь по 0,25 мг/кг – с 1-го по 4-й день (или 0,1 мг/кг с 1-го по 7–10-й день).
Преднизолон внутрь по 1 мг/кг в 1–7-й день, 0,5 мг/кг – 8–14-й день, 0,25 мг/кг – 15–21-й день.
Перерыв 35 дней (от 1-го дня лечения).
Приведены лишь некоторые из возможных химиотерапевтических программ.
Кроме того, лечение считается эффективным только у больных, имеющих стабильные или нарастающие показатели красной крови (гемоглобин выше 90 г/л), сывороточного альбумина (более 30 г/л) и уровень кальция сыворотки ниже 3 ммоль/л (12 мг%) без увеличения количества и размеров остеодеструктивных очагов. Дополнительные критерии исключают неверную оценку динамики опухоли по изменению количества в фазе терминального обострения, когда прямая зависимость между опухолевой массой и уровнем секреции непредсказуемо изменяется.
Динамика сывороточного и мочевого парапротеина не может служить критерием эффекта при несекретирующих и низкосекретирующих вариантах заболевания. Терапия этих форм контролируется по дополнительным признакам (улучшение показателей красной крови, тромбоцитопоэза, снижение уровня кальция), клиническим симптомам (исчезновение болей) и рентгенологическим данным (репарация костных дефектов).
Эффективность терапии определяют через 3 месяца от начала лечения.
Локальная лучевая терапия показана при ограниченных опухолевых узлах в костях и мягких тканях, радикулярных болях, связанных со сдавлением корешков спинного мозга опухолью или компрессированными телами позвонков, начальных этапах сдавления спинного мозга. При отсутствии болевого синдрома локальная лучевая терапия показана при всех случаях угрозы патологических переломов в опорных частях скелета (позвоночник, крестцово-подвздошная область, лонные, седалищные кости, тело подвздошной кости над вертлужной впадиной, бедро, кости голеней, плечевые кости).
Своевременная лучевая терапия предотвращает развитие пареза 2-х или 4-х конечностей у больных с ярким радикулярным синдромом при экстрадуральной локализации метастазов плазмоцитомы, когда рентгенологических признаков поражения позвоночника нет. Практически 60–70% больных, подлежащих цитостатическому лечению, нуждаются в лучевой терапии.
Любая инфекция у больных миеломой угрожает развитием острой почечной недостаточности, поэтому в комплекс лечения включают вливание жидкости (изотонический раствор хлорида натрия) и гемодеза, обильное питье. Необходимо контролировать артериальное давление и суточный диурез.
Синдром повышенной вязкости, а также кровоточивость при высокой гиперпротеинемии и нормальном уровне тромбоцитов успешно лечатся плазмаферезом. Абсолютным показанием для массивного плазмафереза является парапротеинемическая кома. Ликвидация гиперкальциемии достигается через 2–3 недели путем комплексной цитостатической и кортикостероидной терапии; дополнительную роль играет гидратация больных (обильное питье, капельные вливания изотонического раствора хлорида натрия, 5%-ного раствора глюкозы, гемодеза), при задержке жидкости применение мочегонных средств. В острых случаях с выраженной неврологической симптоматикой (тошнота, рвота, сонливость, потеря ориентации, кома) показаны внутривенное введение 60–100 мг преднизолона, плазмаферез, а при сочетании с азотемией – гемодиализ.
Нелейкемические гемобластозы
Общая характеристика
Все вышеуказанные опухоли в своем развитии могут трансформироваться в лейкоз, лейкемизироваться. При этом внекостномозговые опухоли из зрелых лимфоцитов могут переходить в хронический лимфолейкоз, не меняя существенно клинической картины болезни и ответа на терапию. Эти же опухоли могут перейти в лимфосаркому, а лимфосаркома может трансформироваться в острый лейкоз. В таких случаях не просто увеличивается объем опухолевого роста, как при лейкемизации лимфоцитарной локальной опухоли, а наступает очевидный этап опухолевой прогрессии, существенно меняющий и клиническую картину болезни, и ответ на терапию, и прогноз. Похожая картина наблюдается и в группе нелимфатических опухолей.
Больше всего распространены и наиболее трудны для диагностики нелейкемические гемобластозы лимфатической природы. Лимфоцитарная природа опухоли доказывается по гистохимическим препаратам, а не только по обычно окрашенным мазкам. Внешне вполне зрелые лимфоциты или «очевидные» пролимфоциты при гистохимическом исследовании оказывались клетками макрофагально-моноцитарной природы и, наоборот, «гистиоцитарные» саркомы – лимфосаркомами. В гистологических препаратах дифференцировка этих групп опухолей часто невозможна.
