Прежде чем мы продолжим, целесообразно дать определение зависимости. Во время ординатуры я выучил, пожалуй, одно из самых простых толкований этого понятия: зависимость — пристрастие к чему-либо, несмотря на неблагоприятные последствия. Если какое-либо вещество или определенное поведение (не важно, идет ли речь о никотине, алкоголе, кокаине, азартных играх или о чем-то еще) негативно влияет на вашу жизнь, но вы тем не менее не отказываетесь от этого, появляется повод задуматься. Степень тяжести того или иного пристрастия определяется как по интенсивности воздействия на жизнь зависимого, так и по его поведению.
Многие мои пациенты в вышеупомянутом госпитале приобрели зависимость после травмы (во время боевых действий или в другой ситуации). Некоторые из них страдали от постоянной физической боли и подсели на опиоиды, чтобы не чувствовать ее. Другие обнаруживали, что наркотики помогают избежать, прекратить или приглушить эмоциональную боль. Когда пациенты рассказывали мне свои истории формирования зависимости, я слышал один и тот же лейтмотив. Своим поведением эти люди напоминали лабораторных мышей из экспериментов Скиннера. Вот как они описывали процесс обучения на основе вознаграждения, через который прошли: «У меня возникало воспоминание (о каком-либо травмирующем событии)» (триггер), «я напивался» (поведение), «и это было лучше, чем вновь переживать в памяти то событие» (вознаграждение). Я ясно видел порочный круг, в который заводила их привычка. Триггер. — Поведение. — Вознаграждение. Повторение действия. Кроме того, они использовали различные вещества для «лечения»: напиваясь или впадая в состояние эйфории, они таким образом предотвращали появление неприятных воспоминаний или ощущений либо позже просто не могли точно сказать, возникали у них эти воспоминания или нет.
Вместе с пациентами мы пытались выяснить, что изначально спровоцировало их зависимость и что ее подпитывало. Мне нужно было четко уяснить все специфические черты их привычки, чтобы получить надежду на ее излечение. Узнать, каковы триггеры их зависимости, какие наркотики они использовали и, что особенно важно, какое вознаграждение от этого получали. Употребление наркотиков и связанное с этим поведение стали для них настолько серьезной проблемой, что они обратились к психиатру, — большинство людей вряд ли сочтет это приятным. К посещению нашего госпиталя их обычно подталкивали врачи общего профиля или родственники, обеспокоенные их душевным здоровьем (а порой и своей собственной безопасностью). Если мы с моим пациентом не могли разобраться, какое вознаграждение он получал за свое поведение, было очень сложно что-то изменить. Зависимость постепенно нарастала и становилась разрушительной: каждый эпизод употребления наркотика угнетает дофаминовую систему вознаграждения.
Для подавляющего большинства пациентов награда заключалась в устранении чего-то неприятного (отрицательное подкрепление). Редко кто из них мог сказать, что великолепно себя чувствовал во время трехдневного кокаинового марафона, истратив сотни долларов за один день, а затем отсыпаясь в течение следующих нескольких суток. Они описывали свое обучение на основе вознаграждения как способ избежать каких-либо ситуаций, притупить боль, заглушить неприятные эмоции. В результате они все чаще поддавались своим пристрастиям. Расчесывали эти чертовы раны.
Многие пациенты, успешно справившись с одной или несколькими зависимостями, просили меня помочь им бросить курить. С алкоголем или кокаином, героином и другими тяжелыми наркотиками они уже много раз заходили так далеко, что возникшие проблемы с семьей, работой и здоровьем наконец перевесили преимущества, которые, как им казалось, они получали от употребления этих веществ. Удовольствие от «расчесывания раны» (приема наркотика) уже не могло соперничать с тем множеством неприятностей, к которым это приводило. На каком-то этапе негативное подкрепление от употребления (возникновение проблемы) становилось сильнее, чем вознаграждение от предыдущего приема (удовлетворение своего пристрастия). И вот очередной пациент сидит в моем кабинете и с явным недоумением смотрит на пачку сигарет. «Почему, — спрашивает он меня, — я смог отказаться от сильных наркотиков, а бросить курить не могу?» Такие вопросы не редкость: как показало одно исследование, почти две трети людей, желающих излечиться от алкогольной или наркотической зависимости, утверждали, что им было бы сложнее отказаться от сигарет, чем от других веществ, которыми они в тот момент злоупотребляли
[13].
Историческая ремарка: во время Первой мировой войны солдатам раздавали сигареты, чтобы поднять их моральный дух и отвлечь от текущей ситуации. Во время Второй мировой войны солдатам раздавали по четыре сигареты с каждым приемом пищи в составе пайка, и эта практика продолжалась после войны, вплоть до 1975 года. Если бы я хотел подсадить кого-то на сигареты, то выбрал бы именно такой способ. Учитывая, что война — огромный фактор стресса (триггер), я обеспечил бы человеку легкий доступ к сигаретам (поведение) для лучшего самочувствия (вознаграждение). К окончанию войны зависимость уже сформируется, и воспоминания и даже обычные ежедневные факторы стресса заставят его курить снова и снова.
По сравнению с другими вызывающими привычку веществами у никотина есть несколько «преимуществ» в формировании и поддержании зависимости, из-за которых мои пациенты испытывали сложности с отказом от сигарет.
Во-первых, никотин — стимулятор, поэтому он не угнетает мыслительные способности. Мы можем курить, находясь за рулем автомобиля или работая со сложным оборудованием.
Во-вторых, курить можно хоть весь день напролет. Мы закуриваем, проснувшись утром, когда уровень никотина в нашем организме находится на минимальном уровне. Курим по дороге на работу. Во время перерывов или после выговора от начальника. И так далее. Тот, кто выкуривает по пачке сигарет в день, обеспечивает подкрепление своей привычки 20 раз в течение дня.
В-третьих, за курение нас не уволят. Это не то же самое, что прийти на работу пьяным или под кайфом. Конечно, перерывы на курение немного снижают производительность труда, но по большому счету мы вредим лишь собственному здоровью, а значит (теоретически), это наше личное дело.
В-четвертых, хотя курение в настоящее время — главная причина предотвратимой заболеваемости и смертности в США, оно не убивает нас быстро. Мы гораздо быстрее теряем работу и близких людей, когда постоянно пьем или находимся под кайфом. Да, у курильщика несвежее дыхание, но его можно замаскировать с помощью жевательной резинки или мятных конфет. Все же прочие изменения здоровья, связанные с курением, происходят так медленно, что мы их не замечаем. Лишь спустя несколько десятилетий курения возникают серьезные проблемы, такие как эмфизема или рак. Обучение на основе вознаграждения предполагает немедленное получение бонусов, и осознание долгосрочных негативных последствий не может соперничать с тем, что мы получаем прямо здесь и сейчас. Да, мы, возможно, заболеем раком в будущем. Но возможно, мы окажемся в числе тех, кто избежит этого.
