На пресс-конференции было представлено официальное заключение МАК о причинах авиакатастрофы.
Татьяна Анодина, председатель Межгосударственного авиационного комитета (МАК):
Несмотря на принимаемые Минтрансом серьезные меры, часть действующих нормативных актов в области летной эксплуатации не соответствует международным стандартам. Не должно быть двойных стандартов для выполнения полетов российскими авиакомпаниями внутри России и за рубежом.
В официальном заявлении председателя МАК также прозвучал ряд рекомендаций к авиакомпаниям и контролирующим ведомствам, среди них:
«Не допускать ввод в эксплуатацию отечественные воздушные суда, для которых отсутствуют современные комплексные тренажеры».
«Срочно дать директивные указания по линии всех государственных органов контроля: не считать нарушениями выполнение экипажем действий, направленных на обеспечение важнейших требований по безопасности полетов, в том числе: прерванный взлет, уход на второй круг, уход на запасной аэродром, принятие именно командиром воздушного судна решения о посадке в сложных метеоусловиях, как это существует во всей мировой авиации».
Согласно окончательному отчету по расследованию авиационного происшествия с воздушным судном «ЯК-42Д RA-42434»: «Непосредственной причиной катастрофы явились ошибочные действия экипажа, выразившиеся в обжатии тормозных педалей перед подъемом носового колеса при неправильном положении ног на педалях в процессе взлета (ноги на тормозных площадках).
Это привело к созданию тормозной силы на колесах основных стоек шасси, дополнительного пикирующего момента, невозможности своевременного создания взлетного угла тангажа, выкатыванию за пределы ВПП на большой скорости с фактическим отклонением руля высоты на кабрирование, которое в два раза превышало потребное при штатном выполнении взлета согласно РЛЭ, что, после отрыва самолета от земли на удалении около 450 метров за выходным торцом ВПП-23, привело к выходу на закритические углы атаки с большой угловой скоростью тангажа, сваливанию на малой высоте, столкновению воздушного судна с землей и препятствиями, его разрушению, пожару и гибели людей…»
Если бы командир принял единственно правильное решение о прекращении взлета, все бы остались живы и целы, избежав катастрофы. Эта ошибка командира, продолжившего взлет, стала основной юридически значимой причиной гибели 44 человек.
МАК в своем отчете назвал способствующими факторами, помимо ошибок самого экипажа, также серьезные недостатки в переучивании членов экипажа на самолет «Як-42», а также отсутствие контроля со стороны командно-летного состава авиакомпании за фактическим уровнем подготовки экипажа.
Также в отчете МАК был сделан вывод о том, что второй пилот, весьма вероятно, скрывал от медкомиссии и начальства тяжелые проблемы со своим здоровьем. В этом случае вся вина за гибель людей возлагалась на летчиков.
2 ноября, 16:40
Официальное сообщение СКР:
«Следственный комитет России продолжает расследование по факту крушения самолета “ЯК-42” под Ярославлем… Отчет технической комиссии МАК будет учитываться при расследовании уголовного дела наряду со всеми другими материалами и документами, имеющими значение по делу. Но окончательные выводы о причинах авиакатастрофы самолета “ЯК-42”, виновности тех или иных лиц можно будет сделать только после завершения расследования. Только сопоставив и проанализировав все имеющиеся материалы по делу, результаты судебных экспертиз, в том числе отчет технической комиссии, а также после завершения всего объема следственных и иных процессуальных действий, Следственный комитет России сможет установить причины и условия, которые привели к авиакатастрофе, лиц, виновных в этом происшествии, и принять законное и обоснованное процессуальное решение».
По следам тайной истории болезни
3 ноября 2011, четверг, около 10 утра
Москва, ул. Городецкая, 8
квартира погибшего пилота И. К. Жевелова
В ходе расследования МАК изучает медицинскую сторону вопроса. Каждый пилот должен иметь действующее медицинское свидетельство о том, что состояние его здоровья позволяет управлять воздушным судном.
В медицинской документации второго пилота имелась рукописная справка от врача-нейрофизиолога о том, что этому второму пилоту был прописан препарат, который обычно прописывают больным с нарушениями нейронных связей. Условно говоря, это когда мышцы и конечности человека неадекватно воспринимают нервные импульсы, исходящие от спинного мозга, для приведения этой конечности в действие.
Эта справка послужила основанием для того, чтобы МАК сделал вывод, что у второго пилота были проблемы с нейронными связями именно на ногах и именно поэтому он нажимал на педали. Это было объявлено как наиболее вероятная причина, а на следующий день следователи СКР приступили к проверке этой технической версии специалистов МАК.
В квартире, где проживал погибший пилот, был проведен обыск. Искали какие-либо медицинские документы, скрываемые от коллег и медкомиссии, или же препараты для лечения подобного рода болезней. Но ничего похожего не нашли. Некоторые анализы были почему-то из детской поликлиники. Некоторые Жевелов приходил сдавать по нескольку раз. Тем не менее все они были в пределах установленных норм.
Ноябрь — декабрь, рабочие будни
Были изъяты медицинские карты, справки и другие документы из всех известных медучреждений и летных предприятий, где Игорь Жевелов когда-либо работал или наблюдался. Была произведена официальная выемка медицинских документов двух пилотов в помещении МАК, а также из гистологического архива бюро судмедэкспертизы в Ярославле. Химико-токсикологическая экспертиза показала, что перед полетом сильнодействующих веществ пилоты не принимали.
По печати следователи нашли врача одного из санаториев, который эту справку выписывал. Врач рассказал, что Жевелов к нему обращался. При этом никаких нервных заболеваний у него не было. А лекарство прописал по его просьбе для улучшения нейросенсорных реакций. Было допрошено много специалистов, проведены обыски в тех местах, где он проходил лечение. Произведены три сложные судмедэкспертизы, из которых следовал вывод: если бы у пилота был тот самыйполинейропатический синдром, то он бы с таким диагнозом не то что давить на педали, он бы не смог ходить.
Получается, МАК, при всем уважении к его технической компетенции, с выводами медицинского характера поторопился. Это и есть конкретный пример того, чем техническое расследование отличается от следственных действий СКР. Следствием было установлено, что ни второй пилот, ни командир, ни бортмеханик никакими серьезными заболеваниями не болели, тем более — препятствующими летной службе.
Вывод МАК о серьезной болезни второго пилота, из-за чего он якобы не почувствовал, как нажимал на тормоза, не подтвердился. Что дальше?
Следователю снова пришлось внимательно изучить окончательный отчет МАК, обдумать рекомендации из официального заявления 2 ноября. Значительная, если не наибольшая часть заявления Т. Анодиной касалась именно деятельности авиакомпаний по обеспечению безопасности полетов.
