Вне всяких сомнений, средневековые плакальщики не испытывали никаких чувств к покойным. Тем не менее считалось, что их песнопения ценны как часть общепринятого ритуала. Современные плацебо даются в терапевтических целях, и эффективность их также зависит от веры и ожиданий — как врача, так и самого больного. Во всех культурах, древних и современных, все методы врачевания оцениваются по одним и тем же критериям: пациент должен считать его заслуживающим доверия, а врач — в принципе эффективным.
Врачи нередко спешат приписать эффекту плацебо действенность того или иного древнего или «ненаучного» метода врачевания, а также подозревают в использовании плацебо своих коллег, работающих в других областях медицины. Примечательно, что своя специальность, как правило, исключается из этого списка. В одном обзоре, касающемся отношения врачей различных специальностей к эффекту плацебо, обнаружилось, что хирурги считали неприемлемым его использование в хирургии, терапевты — в терапии, психотерапевты — в психотерапии, а психоаналитики — в психоанализе.
[285] Более того, в одном медицинском исследовании эффект плацебо вообще квалифицировался как вредный. Вероятнее всего, подобная неприязнь врачей к плацебо объясняется как раз тем, что они безоговорочно верят в действенность собственных методов лечения, которые в результате и действуют лучше — в соответствии все с тем же эффектом плацебо!
В максимальной степени эффект плацебо проявляется в экспериментах с двойным слепым контролем, когда и пациент, и врач верят в эффективность нового метода лечения, который будет использован в предстоящих опытах. Как правило, если врач сомневается в эффективности нового метода лечения, эффект плацебо сказывается в меньшей степени. Поэтому в обычных «слепых» тестах, когда врач знает, что больной получает плацебо, а пациенту об этом не сообщают, плацебо оказывается менее действенным. Наименьший эффект наблюдается в тех случаях, когда и врач, и пациент знают о том, что в эксперименте будет использоваться плацебо. Иными словами, наилучшие результаты достигаются в том случае, когда и врач, и пациент думают, что новый метод должен оказать сильное лечебное воздействие. И наоборот, в тех экспериментах, когда больным давали весьма сильные препараты, но сообщали, что это плацебо, воздействие препаратов оказывало крайне низкий клинический эффект.
[286]
Таким образом, чем меньше пациенты и врачи ожидают положительного воздействия плацебо, тем меньший эффект оно оказывает. Кстати, именно это явление помогает объяснить, почему у людей появляется надежда на выздоровление после изобретения каких-то новых «чудодейственных препаратов», которые в конце концов не оправдывают ожиданий. В XIX в. это хорошо осознал французский врач Арман Труссо, который советовал своим коллегам «использовать новые лекарственные препараты для лечения как можно большего числа больных до тех пор, пока пациенты верят в их чудодейственность».
[287] Существует и множество современных примеров. Например, в течение какого-то времени лекарственный препарат хлорпромазин считался чрезвычайно эффективным при лечении шизофрении, но потом вера в него постепенно стала слабеть и в конце концов сошла на нет. В ряде экспериментов препарат с каждым разом оказывался все менее и менее действенным. Очевидно, что проявлялось уменьшение воздействия плацебо. «По-видимому, после того, как исследователи начали осознавать, что новый "чудодейственный препарат" далеко не так эффективен, как они надеялись, их ожидания, а возможно, и интерес к пациентам, резко снизились».
[288] А вот чрезвычайно характерный клинический случай, зафиксированный в 50-е гг.:
«У одного мужчины при обследовании обнаружилась злокачественная опухоль, причем в этом случае даже лучевая терапия оказалась бессильной. Ему сделали укол, введя новый экспериментальный лекарственный препарат «Кребиозен», который в то время некоторые врачи считали "чудодейственным средством" (позднее выяснилось, что он абсолютно неэффективен). Результаты вызвали настоящий шок у врачей, которые лечили пациента. По их словам, злокачественные опухоли "плавились, как снежки на горячей плите". Позднее этот человек случайно прочитал статью, где утверждалось, что препарат в действительности не мог оказать ни малейшего положительного воздействия. После этого у него вновь стали появляться злокачественные новообразования. В этот момент его лечащий врач чисто интуитивно распорядился вводить плацебо внутривенно. Пациенту сказали, что физиологический раствор, который ему вводили, был "новой, улучшенной формой" препарата «Кребиозен». Все злокачественные новообразования вновь стали быстро исчезать. Но потом пациент прочел в газетах официальное заявление Американской медицинской ассоциации, гласившее, что «Кребиозен» оказался совершенно бесполезным препаратом. Тогда он окончательно потерял веру в этот препарат и скончался буквально через считанные дни».
[289]
Похожие принципы лежат и в основе всех медицинских исследований. Уверовавшие в чудодейственность новых методов лечения и не верящие в них показывают совершенно различные результаты. «Наблюдается устойчивая схема количественного распределения. Энтузиасты сообщают об эффективности плацебо в 70–90 % случаев, а скептики — только о 30–40 %».
[290]
Примечательно еще и то, что пациенты не только испытывают лечебное воздействие этих совершенно нейтральных препаратов, но и страдают от аллергий и различных побочных эффектов, как при приеме настоящих лекарств. В отчете о 67 тестах, проведенных в условиях двойного слепого контроля при исследовании нового лекарственного препарата, в котором принимали участие 3549 пациентов, 29 % больных жаловались на различные побочные эффекты — анорексию, тошноту, головные боли, головокружение, тремор, кожную сыпь, — хотя на самом деле им давали плацебо. Иногда побочные действия оказывались настолько серьезными, что приходилось использовать настоящие лекарственные препараты для их нейтрализации. Более того, эти эксперименты показали зависимость лечебного воздействия от того, насколько врачи и пациенты верили в эффективность используемых новых лекарственных препаратов.
[291] Например, в ходе широкомасштабных испытаний пероральных контрацептивов 30 % женщин, получавших плацебо, сообщили о снижении полового влечения, 17 % жаловались на головные боли, 14 % сообщали об усилении болевых ощущений во время менструаций, а 8 % утверждали, что стали более нервными и раздражительными.
[292]
