Правда, даже у самых многообещающих подходов есть свои недостатки. Во-первых, приходится компилировать колоссальную массу генетической информации, не связанной с рассматриваемым заболеванием, – генетик Айзек Кохейн назвал эти данные словом «инциденталом». Какие права имеют пациенты и их родственники на эту дополнительную информацию? Следует ли сообщать им информацию лишь об одном, рассматриваемом гене? Как поступать с информацией о десятках других обнаруженных генов, которые могут серьезно влиять на здоровье?
С разрешения Американского колледжа медицинской генетики (АКМГ) ученые, занимающиеся этим вопросом, составили список примерно издвадцати генов, которые врач должен проверять вне зависимости от обстоятельств. Критики возражали, говоря, что при этом нарушаются права пациента, который, возможно, чего-то о себе знать не хочет, но Роберт Грин, один из авторов доклада, развенчивает такие опасения: «Радиолог, интерпретирующий ваш рентгеновский снимок… по долгу службы обязан изучить весь снимок и сообщить вам обо всех случайных находках, которые потенциально может обнаружить». Невозможно оправдать врача, который не скажет пациенту об опухоли в почке, потому что искал у него всего лишь камни. То же должно касаться и генетических анализов. Проанализировав результаты общественного мнения в отношении своих исходных рекомендаций, АКМГ выпустил обновленные рекомендации, согласно которым семьи должны иметь возможность добровольно отказаться от информации о каких-либо дополнительных результатах, полученных при секвенировании, но это должно произойти до момента проведения процедуры секвенирования, а не после предоставления результатов.
Стоимость секвенирования геномов резко снизилась, и это событие резонировало во всей индустрии, специализирующейся на диагностике генов. Кажется абсурдным, что сегодня можно секвенировать геном пациента полностью за ту же цену – несколько тысяч долларов, какую некоторые компании требуют за анализ единственного гена. Думаю, что со временем врачи массово перейдут к полному секвенированию геномов, хотя для этого понадобится решить множество проблем – от поддержки компьютерных систем до обеспечения страхового возмещения и пересмотра всей системы преподавания современной генетики студентам-медикам. Добавьте сюда и некоторые юридические аспекты.
В мае 2009 года Американский союз защиты гражданских свобод (ACLU) подал иск от лица двух женщин против Патентного бюро США и Myriad Genetics, диагностической компании из Солт-Лейк-Сити, запатентовавшей гены BRCA1 и BRCA2, отвечающие за рак груди. В иске говорилось, что компания Myriad, агрессивно отстаивая собственную монополию на проведение генетических исследований, позволяющих выявить рак груди, не позволила одной из истиц перепроверить результат ее же собственных анализов, другая истица не смогла получить страхового покрытия по программе Medicare за анализ. Дело дошло до Верховного суда США. На кону была не только судьба патентов Myriad, связанных с генами BRCA; теперь уже был подвергнут сомнению один из центральных столпов биотехнологической индустрии – убеждение, что идентифицированные человеческие гены подобны изобретениям и что их можно патентовать.
Адвокаты компании Myriad доказывали, что их фирма не просто идентифицировала BRCA1 в 17-й хромосоме, но и первой выделила его, то есть фактически «изобрела», изготовив отредактированную копию гена, которую затем использовала во всех своих анализах. Истицы ответили двумя следующими ключевыми доводами. Во-первых, ген – это естественная часть хромосомы, поэтому обычное выделение участка ДНК едва ли может быть объектом для патентования. Судья Соня Сотомайор парировала речь адвоката следующими словами: «Если отрезать ломтик печени, это же не позволяет запатентовать печеночную ткань. Вы берете ген и вырезаете из него кусочек, верно? Так в чем же разница?»
Излагая свой второй аргумент, Эрик Ландер камня на камне не оставил от фундаментального допущения, применявшегося при патентовании генов, согласно которому изолированные гены – это фрагменты ДНК, не встречающиеся в природе. Ландер утверждал, что все как раз наоборот: исследования показывают, что копии генов действительно существуют в крови и их там вполне достаточно для диагностических целей. Я прибавил к этому собственное консультативное заключение, в котором указывал, что ради блага науки гены не должны патентоваться; гены по природе своей уникальны в отличие от любых прочих обычных, пригодных для патентования «составов вещества».
13 июня 2013 года, четыре года спустя после первого процесса, Верховный суд отменил «генетические патенты». «Myriad ничего не создала, – постановила судья Кларенс Томас. – Следует признать, что Myriad открыла важный и полезный ген, но выделение этого гена из окружающего генетического материала не является актом изобретения». В сущности, суд постановил, что идентификация и извлечение важного гена из человеческого генома ценны само по себе, но не дают права патентовать генетическую последовательность.
Такое решение было с восторгом воспринято среди ученых-генетиков. Гарри Острер из Медицинского колледжа города Нью-Йорка им. Альберта Эйнштейна выразил мысли многих: «Такое решение возвращает изолированную ДНК и ее гены в собственность Природы, где им и положено быть… это решение откроет возможности для новых анализов и даст второй шанс тем, кто сейчас его лишен». А Мэри-Клэр Кинг, впервые выделившая ген BRCA1 (это было в то время, когда многие вообще сомневались в наличии генетической предрасположенности к раку груди; об этом мы поговорим в главе 14), приветствовала это решение как «фантастический результат в пользу пациентов, врачей, ученых и здравого смысла». В течение считаных недель после этого вердикта несколько диагностических фирм запустили собственные программы анализа на наличие BRCA1 уже по гораздо более доступным ценам.
Стремительное удешевление секвенирования ДНК вкупе с другими технологическими достижениями изменило весь профиль клинической диагностики. Одним из важнейших достижений стал метод NIPT (неинвазивная пренатальная диагностика); метод основан на том, что ДНКплода в небольшом количестве присутствует в материнском кровотоке. Следовательно, при помощи обычного анализа крови можно выявить такие расстройства, как синдром Дауна и иные так называемые трисомии, связанные с наличием лишней хромосомы в геноме плода. Такой анализ позволит многим будущим матерям обойтись без аниоцентеза или биопсии хориона; обе эти процедуры представляют хоть и небольшой, но доказанный риск для плода (теперь такие анализы могут проводиться лишь для подтверждения положительного результата NIPT). Несколько компаний, в том числе Sequenom, Ariosa, Ventara и Natera, теперь предлагают на рынке анализы для определения таких состояний.
В настоящий момент NIPT-тестирование позволяет выявлять лишь немногочисленные врожденные аномалии. В принципе, с помощью такого метода можно полностью исследовать геном плода. Новаторскую идею предложил Джей Шендью, врач-исследователь из Вашингтонского университета. Он вместе с коллегами разработал метод, позволяющий почти со стопроцентной точностью вычислять геномную последовательность плода, полученную из образца материнской крови, сравнивая ее с последовательностями, взятыми у обоих родителей. Им удалось на основе анализа проб крови матери и слюны отца полностью реконструировать наследственный материал будущего ребенка и проверить его на наличие так называемых моногенных заболеваний.
