Вы уже знаете, что такие ситуации нередки. И знаете также, что в большинстве случаев, когда у пациента нет дыхания и пульса, он уже мертв.
В любом случае, мы всегда допускаем возможность ошибки. Поэтому, когда ее доставили в отделение, мы продолжили реанимацию, ввели внутривенно эпинефрин и амиодарон (лекарство, подавляющее анормальные сердечные ритмы) и снова использовали дефибриллятор. Одновременно я ее интубировал, чтобы обеспечить искусственную вентиляцию легких.
К моему удивлению, наши меры сработали. Внезапно, после второго или третьего разряда, монитор показал нормальный сердечный ритм, а на запястье появился отчетливый пульс. Кровяное давление восстановилось. Кожа порозовела. Казалось, мы успешно вытащили ее с того света. Оставалось проверить, вернулся ли разум вместе с телом.
Результаты проверки оказались неутешительными. Зрачки не реагировали на свет, она никак не отзывалась на наши обращения, не было рефлекторных движений в ответ на щипок за руку и растирание грудной клетки. Иными словами, отклик был тот же, что у манекена в магазине или статуи в парке.
Тем не менее состояние пациентки оставалось стабильным. Ее подключили к аппарату искусственной вентиляции легких; жизненные показатели были хорошими, сердце билось ровно. Больше мы ничем не могли ей помочь: пришло время отправлять ее в интенсивную терапию для наблюдения. Только тогда, впервые с момента ее прибытия, у меня появилось время присесть за стол, достать старую карту и пробежаться по записям. Тут я узнал ее имя и вспомнил о нашей предыдущей встрече.
И не только.
Кажется, я уже упоминал, что, как правило, врач скорой помощи видит своих пациентов только раз? Похоже, мне сразу, при первой встрече, следовало понять, что она станет исключением. И запомнить, что однажды я ее уже разочаровал, не прочитав вовремя карту.
Прямо под фамилией пациентки, на самой первой странице, ее почерком, таким же твердым и резким, как она сама, было написано, что в случае остановки сердца ни при каких обстоятельствах врач не должен предпринимать реанимационные мероприятия. Еще раз: никакой реанимации, дефибрилляции и искусственной вентиляции. Кроме того, категорически запрещается интубировать ее и поддерживать дыхание, если сама она дышать не сможет.
Я читал все это и как живую видел ее перед собой. Она качала головой, раздосадованная тем фактом, что в час величайшей нужды именно я достался ей в доктора. Потому что, как вы уже поняли, я проделал все, что она категорически запретила. И, что еще хуже, все страхи, заставившие ее подписать отказ от реанимации, стали явью: тело еще жило, сердце билось и нагнетало кровь, но мозг практически наверняка уже умер. Если даже, по какой-то невероятной случайности, искра жизни еще теплилась в нее внутри, я все равно нарушил строгие инструкции, которые она дала. И что теперь делать?
Оставалось одно: подчиниться ее последним распоряжениям. Я заглянул в конец карты и нашел имя ее ближайшего родственника, к которому следовало обратиться в случае необходимости.
Это оказался ее сын. Он жил недалеко от больницы. В карте был указан даже номер рабочего телефона. Я попросил сестер перевести ее в отдельную палату, чтобы создать некоторое уединение, а сам тем временем позвонил. Я сказал ему, что его мать привезли в больницу с остановкой сердца и что она умирает. Он не удивился. Думаю, он этого ждал. Я сообщил, как все произошло: ее доставили в бессознательном состоянии, и у меня не было времени – а по правде, я не нашел времени – заглянуть в ее карту. Я объяснил, что, не зная о ее распоряжениях, мы прибегли к реанимации, но, хотя сердце удалось запустить, мозг не ожил. Только просмотрев карту, я понял, что она хотела всеми средствами избежать состояния, в котором оказалась сейчас. Я спросил, не приедет ли он в больницу, чтобы повидать ее и решить со мной вместе, что делать дальше. Он сказал, что будет у нас через сорок минут.
За это время я определился с тем, что ему предложу. Единственное, что, по моему мнению, мы могли теперь сделать, это попытаться максимально соблюсти ее волю. Она написала, что ни в коем случае не хочет, чтобы ей искусственно поддерживали дыхание; если это потребуется, она предпочитает умереть.
Поэтому, когда ее сын прибыл, я предложил последовать этому распоряжению. Я отключу аппарат искусственной вентиляции легких и подсоединю эндотрахеальную трубку к отводу с кислородом. Это кран в форме буквы «Т», идущий от стены за кроватью в палате, через который кислород подается либо в трубку, либо просто в воздух. Ничто не помешает ей дышать самостоятельно – если она сможет. Дыхательные пути у нее проходимы, кислорода будет достаточно. Но если самостоятельного дыхания не появится, искусственно поддерживать его мы не станем. Все это время он, если захочет, может сидеть рядом с матерью, ожидая исхода.
Я ясно дал понять, что возобновление самостоятельного дыхания крайне маловероятно: она не дышала уже в тот момент, когда за ней приехала скорая. Я также сказал, что в противном случае через несколько минут ее сердце, в отсутствие кислорода, начнет замедляться и либо впадет в желудочковую фибрилляцию, либо просто перестанет биться. Он сказал, что она согласилась бы с нами.
Мы не стали отключать сердечный монитор и оксиметр, чтобы знать уровень кислорода у нее в крови. На тот момент он показывал сто процентов – все кровяные тельца были максимально насыщены кислородом. Я задернул занавес так, чтобы самому видеть цифры и показатели на экране, но заслонить их от ее сына. Он был согласен. Потребовалось всего пару секунд, чтобы отключить аппарат искусственной вентиляции легких и заменить его отводком. Сын присел на стул в изголовье кровати и взял пациентку за руку. Я сказал, что буду поблизости, потом отошел и поправил занавес. Ждать пришлось довольно долго. Помню, я все поглядывал на экран, наблюдая за тем, как падает уровень кислорода в крови, но острые пики на кардиограмме продолжают вспыхивать с регулярностью заведенных часов.
Пять минут, потом десять. После девяноста процентов уровень кислорода стал падать быстрее. При восьмидесяти процентах люди, не акклиматизированные к большим высотам, долго не выживают.
Но, похоже, ее сердце об этом не знало. Я представлял, как дисциплинированные мышечные волокна, пульсирующие у нее внутри, презрительно фыркают на какой-то там недостаток кислорода, который якобы должен препятствовать их работе.
По истечении пятнадцати минут, когда уровень кислорода упал ниже пятидесяти, я ненадолго присел рядом с ее сыном, по-прежнему державшим мать за руку. Нащупал пульс у нее на запястье: слабый, но все еще отчетливый. Сказал, что все должно было случиться быстрее; спросил, как он. Все в порядке, ответил сын. Он хорошо знал свою мать, и тот факт, что ее сердце не собиралось сдаваться, его не удивлял. Через двадцать минут уровень кислорода опустился ниже сорока и сердце начало сбиваться. Сердечный ритм замедлился, острые пики на мониторе стали превращаться в пологие холмы. Я осторожно пощупал пульс еще раз. Его не было. Я сказал сыну, что все кончено. Он осторожно положил ее руку к ней на грудь. Потом, поскольку все распоряжения о передаче тела в похоронное агентство были сделаны ею заранее, он поблагодарил меня и уехал.
