9. РЙТ не оказывает пагубного влияния на репродуктивную функцию, в том числе на качество яйцеклеток и сперматозоидов.
10. Планировать беременность после РЙТ исходя из радиационной безопасности можно уже через 4–6 месяцев. Но на практике зачатие приходится отложить до момента, когда точно определена эффективность проведенного лечения, достигнут и компенсирован гипотиреоз. Обычно это занимает 9–12 месяцев. Именно поэтому при срочной необходимости беременности методом выбора лечения ДТЗ становится другой радикальный метод – тиреоидэктомия.
Если у вас остались вопросы о лечении болезни Грейвса, очень советую почитать книгу моего любимого учителя, профессора Валентина Викторовича Фадеева
[1]. Кстати, многое в моей голове и в этой книге взято из его лекций, монографий, книг, бесед, за что ему очередное преогромное спасибо.
Теперь более подробно о глазках, а именно – об эндокринной офтальмопатии (ЭОП) при болезни Грейвса (ДТЗ). Расскажу вам вкратце, что же такое ЭОП и что с этим делать.
ЭОП – это аутоиммунное воспаление, которое развивается в структурах глазницы и затрагивает находящуюся там жировую клетчатку (ретробульбарную) и мышцы, участвующие в движениях глазных яблок. Почему это происходит при ДТЗ, остается предметом дискуссий, однако известно, что клетки ретробульбарной клетчатки приобретают рецепторы к ТТГ, атакуются антителами к рецептору ТТГ, Т-лимфоцитами, а также начинают расти и делиться. Воспаление ведет к отеку, увеличению объема ретробульбарных структур, а т. к. глазница – это закрытое почти со всех сторон костное пространство и деваться увеличенному объему особо некуда, то глазное яблоко начинает «выдавливаться» вперед, развивается экзофтальм.
Из-за этого верхнее веко не прикрывает глазное яблоко полностью, глаза становятся широко открытыми, а взгляд – как бы испуганным. Ночью, так как глаз закрыт не полностью, роговица может подсыхать, воспаляться, даже изъязвляться. Глаза краснеют, возникает постоянное ощущение рези, «песка в глазах», боли в области висков и т. д. Кроме того, при вовлечении в процесс глазодвигательных мышц нарушается подвижность глазного яблока, зачастую не одинаково с двух сторон, что ведет к двоению (диплопии), косоглазию. Конечно, все эти симптомы возникают далеко не всегда, чаще всего ЭОП протекает гораздо легче, но бывают и достаточно сложные случаи.
ЭОП может развиваться одновременно с тиреотоксикозом, отстоять от него во времени на недели-месяцы и даже возникать без нарушения функции щитовидной железы (т. н. изолированная ЭОП, в диагностике которой, помимо различных методов визуализации орбиты (УЗИ, КТ, МРТ), ключевую роль играет анализ крови на антитела к рецептору ТТГ).
Прогнозировать развитие и течение ЭОП в конкретном случае практически невозможно, однако точно известно, что крайне негативное влияет на ЭОП курение.
Иногда одного отказа от этой вредной привычки бывает достаточно, чтобы уменьшить глазные симптомы при ДТЗ. Кроме того, выраженные нарушения функции щитовидной железы (как тиреотоксикоз, так и гипотиреоз) могут негативно влиять на тяжесть ЭОП, однако порой ЭОП сохраняется или развивается, к сожалению, даже после радикального лечения болезни Грейвса. Иногда ЭОП может утяжеляться после проведения радиойодтерапии Y-131, однако это вовсе не означает, что данный метод противопоказан при офтальмопатии, просто данный вопрос следует решать индивидуально. Кроме того, возможный негативный эффект радиойодтерапии может быть снят временным назначением глюкокортикоидов.
Диагностика ЭОП
• Осмотр эндокринолога и специализированный осмотр офтальмолога.
• Оценка функции щитовидной железы и установка диагноза болезни Грейвса (ТТГ, свободного Т3, свободного Т4, АТ-рТТГ, УЗИ щитовидной железы, иногда – сцинтиграфия ЩЖ).
• Компьютерная/магнитнорезонансная томография орбит в двух проекциях.
Важна оценка тяжести и активности ЭОП, так как данный пункт – ключевой в выборе тактики лечения ЭОП. Объясню, почему так. Дело в том, что воспаление в глазнице при ЭОП конечно по времени, т. е. оно возникает, прогрессирует и самопроизвольно стихает по истечении определенного периода (не более 1–2 лет).
Чем сильнее воспаление, тем больше тяжесть ЭОП. Со временем активность воспалительного процесса убывает, острые проявления стихают, поврежденные структуры замещаются рубцовой (фиброзной) тканью.
Но: если воспаление было агрессивным, а течение ЭОП тяжелым, то стойкие остаточные явления ЭОП никогда не исчезнут (например, экзофтальм).
Чем сильнее тяжесть ЭОП, тем больше будет остаточных явлений. Как-либо консервативно (то есть без хирургии) изменить проявления ЭОП на этапе остаточных явлений уже нельзя. А вот если вмешаться в этот процесс в фазе активного воспаления, то можно «сбить», или модифицировать, тяжесть ЭОП и таким образом свести к минимуму выраженность остаточных явлений.
Оценку активности ЭОП проводят с помощью шкалы клинической активности (CAS):
1. Спонтанная ретробульбарная (заглазная) боль.
2. Боль при движении глаз.
3. Покраснение век.
4. Инъекция конъюнктивы («красный» глаз).
5. Отек век.
6. Хемоз (отек конъюнктивы).
7. Покраснение и отек век полулунной складки и слезного мясца.
Дополнительные признаки определяют при повторном осмотре у офтальмолога:
8. Увеличение экзофтальма более чем на 2 мм за 2 месяца.
9. Уменьшение подвижности глаза в любом направлении более чем на 8 градусов за 2 месяца.
10. Снижение остроты зрения более чем на 1/10 за 2 месяца.
Активной ЭОП считается при наличии 3 и более баллов.
Для оценки тяжести ЭОП используют классификацию EUGOGO:
1. Легкая степень ЭОП.
2. ЭОП средней тяжести.
3. ЭОП, угрожающая потерей зрения, тяжелая.
Лечение ЭОП
1. Для большинства пациентов с легкой степенью ЭОП предпочтительна выжидательно-наблюдательная тактика. Терапия глюкокортикоидами не назначается, т. к. пользы от нее в данном случае будет меньше, чем возможных побочных эффектов. В любом случае настоятельно рекомендуется отказ от курения, нормализация функции щитовидной железы, защита роговицы (капли по типу «искусственной слезы», защитные гели, повязка на ночь, сон с приподнятым положением головы, ношение солнцезащитных очков, иногда ограничение зрительной нагрузки).
2. В активной фазе ЭОП средней и тяжелей степени показаны глюкокортикоиды, для того чтобы, как я говорила, «сбить» тяжесть ЭОП. Глюкокортикоиды назначаются в виде так называемой пульс-терапии: то есть внутривенными вливаниями больших доз (обычно это Метипред 500 мг) примерно раз в неделю в течение 4–6 недель.
