• токсоплазмоз с поражением головного мозга;
• рецидивирующая диарея, которая может быть вызвана бактериями, вирусами, грибками и простейшими, а также смешанной флорой;
• онкологические заболевания, такие как различные варианты лимфом, инвазивный рак шейки матки и уже указанная выше саркома Капоши;
• ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия и прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия.
По данным глобальной статистики, в 2017 году ВИЧ-ассоциированные заболевания стали причиной смерти 940 000 инфицированных. Если сравнивать с 2010 годом (1,4 млн человек) и 2004 годом (1,9 млн), то очевидна позитивная динамика. Это стало возможным благодаря совершенствованию методов диагностики и лечения, а также увеличению их доступности.
Диагностика ВИЧ
По статистике на 2017 год, 37 млн людей живут с ВИЧ, каждый четвертый не знает о своем статусе. В рамках ЮНЭЙДС (Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИД), призванной остановить эпидемию ВИЧ-инфекции к 2030 году, поставлена промежуточная цель: в 2020 году 90 % ВИЧ-инфицированных должны знать свой диагноз.
Россия, Украина и Беларусь – тройка лидеров среди стран Европы по частоте новых случаев ВИЧ на 100 тысяч населения. Каждый человек в возрасте от 13 до 64 лет должен быть обследован на ВИЧ хотя бы однажды, даже при отсутствии очевидного повода для беспокойства. При наличии такого повода необходимо сдать анализы дополнительно. Ежегодное обследование рекомендовано лицам, относящимся к группам риска:
• мужчинам, практикующим секс с мужчинами;
• инъекционным наркоманам;
• гетеросексуалам, практикующим незащищенный секс с партнерами, чей ВИЧ-статус неизвестен;
• медицинским и научным работникам, имеющим контакт с кровью и другими потенциально опасными биологическими жидкостями.
Тестирование на ВИЧ, согласно рекомендациям ВОЗ, должно отвечать следующим требованиям:
• перед проведением исследования получено информированное согласие;
• обеспечена конфиденциальность;
• проведено дотестовое консультирование;
• выданы правильные результаты;
• организована связь со службой, обеспечивающей дальнейшее обследование и лечение.
«Золотой стандарт» первичной диагностики ВИЧ-инфекции – иммунологические тесты четвертого поколения для одновременного выявления антител к ВИЧ-1, ВИЧ-2 и антигена p24 ВИЧ-1. Они обладают высокой чувствительностью и специфичностью и позволяют выявлять ВИЧ на любых стадиях инфекции, начиная с 3–4-й недели от момента заражения, так как определяют не только иммунный ответ организма на вирус по антителам, но и сам вирус по антигену р24.
Если обнаружен только антиген р24 при отсутствии или сомнительной реакции на антитела, наличие вируса подтверждается при помощи ПЦР. Получение положительного результата в таком случае свидетельствует об острой ретровирусной инфекции. Когда речь идет не о скрининге, а о целенаправленном обследовании на предмет инфицирования в аварийной ситуации, можно начинать диагностику с метода ПЦР, так как с его помощью можно выявить вирус уже через неделю от предполагаемого момента заражения.
Обнаружение антител требует дальнейшего обследования для разграничения ВИЧ-1 и ВИЧ-2, а также определения иммунного статуса и вирусной нагрузки. Эти данные необходимы для выбора оптимальной тактики терапии.
Лечение
Лекарственных средств, способных излечить человека от ВИЧ-инфекции, пока не существует. Однако современная высокоактивная антиретровирусная терапия позволяет, при соблюдении правил ее приема, достичь полного контроля над вирусом у большинства больных.
Цели антиретровирусного лечения:
• снижение вирусной нагрузки до неопределяемой;
• улучшение иммунного статуса;
• уменьшение или ликвидация симптомов;
• снижение рисков передачи вируса.
На сегодняшний день в мире зарегистрировано несколько десятков лекарственных препаратов, эффективных против ВИЧ. Они разделены на шесть групп в зависимости от механизма действия. В качестве антиретровирусной терапии для достижения необходимого эффекта назначается комбинация как минимум из двух действующих веществ. Достаточно большой арсенал препаратов позволяет подбирать оптимальные схемы в зависимости от показаний, а также, по необходимости, вносить коррективы в процессе лечения.
Самое важное, что нужно знать об антиретровирусной терапии: она принимается пожизненно. И лучше совсем не начинать лечение, чем делать в нем перерывы. Дело в том, что при нарушении регулярности приема препаратов вирус начинает быстро размножаться и мутирует, приобретая устойчивость к лекарствам. Подобрать новую эффективную схему терапии в такой ситуации бывает непросто, иногда – невозможно.
Раньше считалось, что в антиретровирусной терапии нуждаются не все ВИЧ-инфицированные, а только те, чья иммунная система уже сильно повреждена и уровень CD4-лимфоцитов снизился до 200–500 клеток. Начало терапии в этом периоде позволяет снизить риск развития оппортунистических заболеваний. Такая тактика была оправдана из-за ограниченного спектра препаратов, высоких рисков развития побочных эффектов и устойчивости вируса.
Перед современной терапией поставлены, как мы уже обсудили выше, и другие задачи. Это стало возможным благодаря увеличению количества доступных препаратов и улучшению их качества. Наличие на фармацевтическом рынке готовых комбинированных форм, где в одной таблетке содержится несколько действующих веществ, позволяет снизить кратность приема до 1–3 таблеток в сутки, хотя раньше приходилось принимать в среднем 5–6. Это существенно увеличивает приверженность к терапии.
Благодаря этому очевидному прогрессу мировые стандарты пришли к тому, что антиретровирусную терапию должны получать абсолютно все ВИЧ-инфицированные. В странах, где по экономическим причинам обеспечить всех нуждающихся в терапии не удается, продолжают выделять показания для ее назначения, то есть антиретровирусная терапия назначается только тем, кому она необходима в первую очередь.
Существующее медикаментозное лечение не способно полностью избавить человека от ВИЧ. Однако на март 2019 года миру известно по меньшей мере два случая, когда пациентов удалось вылечить от ВИЧ-инфекции. Еще трое аналогичных больных находятся под наблюдением и являются потенциальными кандидатами на выздоровление. Речь идет о ВИЧ-инфицированных пациентах, которым потребовалась пересадка костного мозга, в связи с развившимся онкологическим заболеванием крови. В качестве доноров были выбраны люди с 32-дельта мутацией в гене CCR5, которая обеспечивает устойчивость организма к заражению ВИЧ. Благодаря замещению клетками донора собственных лимфоцитов, пораженных вирусом, удалось добиться полного избавления от ВИЧ. Методика очень ресурсозатратная, непростая технически и подходит лишь ограниченному контингенту больных, поэтому широкого распространения ожидать не приходится. Однако это натолкнуло ученых на создание препаратов, призванных модифицировать собственные лимфоциты больного, нарушая экспрессию CCR5. Несколько таких претендентов на роль лекарства, способного излечить ВИЧ, уже сейчас находятся на разных стадиях доклинических и клинических испытаний.
