И когда вижу такового во плоти, он (обыкновенно это он), к моему удивлению, всегда оказывается застенчивым экземпляром, окопавшимся где-нибудь в задних рядах лекционной аудитории. Чаще всего он оказывается немолодым. Без инструментов и маски, одинокий и беззащитный, хирург на курсе этики считает себя вторгшимся на чужую территорию.
Королевская хирургическая коллегия предлагает врачам обширный перечень курсов повышения квалификации: от жизнерадостного составления анатомических схем и рисунков до леденящего кровь курса по методике Илизарова. И хотя существует даже курс по правовым вопросам в хирургии, курса по хирургической этике среди них нет. Несколько Королевских колледжей, в том числе готовящих терапевтов, патологов, акушеров и гинекологов, педиатров и психиатров, уже учредили собственные этические комитеты. У хирургов ничего подобного не существует.
В некоторых хирургических учебниках, которые можно обнаружить на библиотечной полке, немногочисленные страницы посвящены правовому разрешению споров, однако этическая сторона вопроса там не рассматривается вовсе. На хирургических конференциях выступления на тему этики чрезвычайно редки. Я был несказанно удивлен, когда, просматривая программу XIV Европейского конгресса по нейрохирургии, обнаружил в ней последней из 42-х тем «Этику в нейрохирургии». Взволнованный, я отправил реферат в поддержку того отважного врача, который выдвинул эту идею на рассмотрение охваченного недоумением научного комитета. Когда я сделал это, моя жена, тогда стажировавшаяся в качестве нейрохирурга, заметила, что данное мероприятие не будет особенно многолюдным. Ничего страшного, монолог лучше безмолвия.
Хирургия как таковая переполнена этическими вопросами: пациент отказывается от сохраняющей ему жизнь операции по религиозным соображениям или становится жертвой операционной ошибки; на мнение больного повлиял ранее лечивший его врач, не разбирающийся в конкретном вопросе; или же речь идет об операбельной опухоли, но с высокой степенью риска от вмешательства; другой пациент ошибочно полагает, что оперировать его будет сам консультант. И связь между реальным информированным согласием и формальной подписью больного на документе зачастую весьма сомнительна.
Копни глубже и обнаружишь хирурга, который хочет опробовать новую методику; врача, добавляющего свое имя к публикации всего лишь из иерархических соображений; специалиста, «экономно» делящегося истиной с пациентами и их родственниками; хирурга, наделенного нетвердой рукой или ошибочным суждением, предпочитающего чрезмерные назначения или невежливо общающегося с больным. A как насчет благонамеренного, однако опрометчивого практиканта, не умеющего точно оценить собственные возможности, этические правила взаимоотношений между хирургом и анестезиологом, планировать операции или выполнять их экстренно? Также не следует забывать и военных врачей, чей вклад в хирургическое искусство трудно переоценить, что отнюдь не делает менее острыми присущие их делу дилеммы. Этические вопросы не оставляют следов на рентгеновском снимке, их не прощупаешь в подвздошной ямке, их не возьмешь в руку, как хирургический зажим, тем не менее они существуют, они реальны и действенны в не меньшей степени, чем рабочие смеси анестезиолога.
Почему в хирургии царит подобное пренебрежение этической подготовкой, понять трудно. Надеюсь на то, что читающие эту книгу хирурги простят мне предположение о возможной природе подобного явления в их области медицины. Некоторые «старые тигры» могут придерживаться предположения, что идущее им на смену младшее поколение должно учиться этике, копируя старших и лучших, что этика хирургии сама собой войдет в стажеров и растворится в них подобно рассасывающимся нитям в организме пациента. Раанан Гиллон, почетный профессор этики и автор предисловия к этой книге, сталкивался с подобными типажами еще аспирантом в 1960-х годах, когда писал докторскую диссертацию. Его консультант недоверчивым тоном промолвил: «Медицинскую этику изучать нельзя!» Основная опасность теории осмоса заключается в том, что она может увековечить плохие привычки, приобретенные за годы неэтичного поведения.
Другая возможность, равным образом неблагоприятная, заключается в том, что персоны, принимающие решения в хирургическом сообществе, чья подготовка, по всей видимости, почти не затрагивала этику, полагают, что специальность их не связана с особыми этическими нюансами или же что таковые в достаточной мере освещены в издаваемом Королевским хирургическом колледжем полезным буклетом «Надлежащая хирургическая практика» (Good Surgical Practice). В противном случае они могут предполагать, что этические вопросы в настоящее время уже достаточно хорошо разработаны и потребность в каких-либо изменениях отсутствует. «Ищите и обрящете», – таков их очевидный ответ.
Поговорите с глазу на глаз со стажерами-хирургами, как со стажерами в других областях медицины, и они скоро начнут жаловаться на то, что им необходимо печатать статьи и делать презентации для дальнейшего развития своей карьеры. «А как насчет этики? – обыкновенно предлагаю я. – Как насчет устного или письменного выступления на этически интересную тему?» Они отвечают, что подобная инициатива будет с порога отвергнута коллегами как неподходящий для операции инструмент. Если мои наблюдения отражают общую реальность, хирургическое сообщество многое приобретет от более внимательного рассмотрения этической стороны своей работы. Хватит однодневного курса по этике и юридическим аспектам хирургической деятельности, периодического участия в конференциях, редких презентаций на еженедельных совещаниях в отделении и одобрительных упоминаний об этике. Этого будет довольно. Остальное придет потом.
Хирургическая этика, возможно, не является модной темой, тем не менее она формирует стержень хирургической практики.
По прошествии века метод Илизарова окажется погребенным в исторической части учебников, однако медицинская этика будет существовать.
AEQUANIMITAS, то есть невозмутимость
Немногие из не связанных с медициной читателей когда-либо слышали о сэре Уильяме Ослере (1849–1919). Большинство врачей знают это имя из-за узлов Ослера, небольших утолщений на пальцах ног или рук, которые свидетельствуют о бактериальной инфекции в сердце.
Возможно, Ослер являлся лучшим врачом всех времен. Рожденный в Канаде, он со временем сделался одним из профессоров-основателей Госпиталя Джона Хопкинса в Балтиморе, где проработал с 1905 года до самой смерти, а также королевским профессором медицины в Оксфорде. Масштаб его личности можно оценить по тому, что в 1892 году он самостоятельно опубликовал книгу, которой было суждено стать наиболее значительным медицинским трудом начала XX столетия. Аналогичный учебник, написанный в наши дни, будет подписан сотнями авторов.
Помимо своего учебника, Ослер написал сотни эссе на образовательные и философские темы о практике медицины. Я долго придерживался опасного представления о том, что эссе Ослера, представленные со здравым разбором, могут сделать излишним всякое преподавание медицинской этики, поскольку в них содержится практически все, что нужно знать об этичном поведении студенту-медику.
Одно из наиболее известных эссе Ослера «Aequanimitas» представляет собой текст речи, произнесенной в 1889 году перед новоиспеченными докторами в Пенсильванской медицинской школе. Ослер призывает свою юную аудиторию учитывать «в первую очередь два из дюжины элементов, которые могут сделать или замарать вашу жизнь». Первый – это невозмутимость, то есть «спокойствие посреди любой бури, ясность суждения в момент серьезной опасности».
