Вопрос об удалении фиброматозных узлов у женщин, страдающих бесплодием, спорный. Он возникает в основном при наличии субмукозных узлов. Такие узлы можно удалять с помощью гистероскопии. Казалось бы, эта операция должна помочь парам иметь детей. Но оказалось, что, если зачатие и имплантация возникают чаще, все равно исход беременности в виде ее прогресса и рождения детей не увеличивается, а количество спонтанных абортов не уменьшается. Многие эксперты считают, что необходимо взвешивать все плюсы и минусы удаления фибромиомы в каждом конкретном случае и не применять этот метод лечения ко всем без исключения женщинам с фибромиомами.
Удаление интрамуральных узлов не улучшает ситуацию с бесплодием. К тому же наличие рубца на матке может негативно отразиться на будущей беременности и родах. А любое хирургическое лечение может сопровождаться осложнениями разной степени тяжести.
Аденомиоз
Об аденомиозе создано немало слухов, особенно на фоне отсутствия международных стандартов диагностики и лечения этого состояния матки. Под аденомиозом подразумевают наличие желез эндометрия в мышечном слое матки – миометрии. Чрезвычайно важно понимать, что это заболевание имеет два важных компонента:
эктопические (за пределами полости матки) очаги желез и стромы эндометрия;
измененный миометрий (гипертрофия, гиперплазия, фиброз).
Аденомиоз – это не УЗИ-диагноз, а гистологический диагноз, который поставить непросто. Во-первых, стандартных УЗИ-признаков аденомиоза не существует. Во-вторых, тканевое исследование матки, в том числе ее мышечного слоя, может быть проведено только после удаления матки.
Два важных признака аденомиоза – это болезненные и обильные менструации, чаще всего у женщин после 30–35 лет, обычно имеющих беременности и роды в прошлом. Именно из-за этих двух жалоб в прошлом проводили удаление матки и аденомиоз находили случайно при гистологическом исследовании ее тканей. Сегодня гормональное лечение позволяет устранять эти жалобы без оперативного вмешательства.
Диагноз «аденомиоз» поставить довольно сложно. Происхождение этого заболевания не известно, возможно наличие генетического фактора. Лечение удается осуществить при помощи гормональной терапии, но она не может применяться при планировании беременности. Сложно сказать, влияет ли это заболевание на проявление бесплодия. Аденомиоз чаще наблюдается у женщин старше 35 лет с пониженной фертильностью.
Причины и механизм развития аденомиоза не известны, хотя предполагается наличие генетического фактора (ген GSTM1, который вовлечен в нарушение обмена веществ на границе эндометрия с миометрием). Кроме того, существует предположение, что аденомиоз – это эпигенетическое заболевание, то есть результат влияния ряда веществ в ходе эмбрионального развития женщины с повышением активности генов DNMT1 и DNMT3B. Поиск в этом направлении продолжается, но пока что не известно, какие именно вещества могут вызывать изменения в ДНК генов и приводить к таким нарушениям.
Хотя УЗИ-стандартов аденомиоза не существует, все же улучшение качества УЗИ-аппаратов, а также применение 3D-УЗИ и МРТ позволяет увидеть границу соединения эндометрия и миометрия четче и лучше и разглядеть нарушение этой границы эктопическими очагами эндометрия, прорастающими в мышечную стенку матки.
Хотя некоторые врачи утверждают, что аденомиоз может нарушить процесс имплантации оплодотворенной яйцеклетки и быть причиной бесплодия или ранних потерь беременности, достоверных данных клинических исследований не существует. Оценка опубликованных данных ряда исследований затрудняется из-за отсутствия УЗИ-стандартов этого диагноза и разного описания этого состояния разными исследователями.
Лечения аденомиоза у женщин, планирующих беременность, не существует. Хирургическое иссечение очагов эндометрия приводит к разрыву матки при беременности и в родах, к тому же не имеет никакого достоверного обоснования своей эффективности. Гормональные препараты, которые могут выключать овуляцию и влиять на рост эндометрия, при планировании беременности применяться не могут.
Индукция овуляции и ЭКО у женщин, страдающих аденомиозом, не противопоказаны. Данных об исходе индукции или ЭКО у таких женщин не существует. Однако аденомиоз в сочетании с эндометриозом может сопровождаться большим количеством неудачных ЭКО (в частности, с применением ИКСИ). Здесь необходимо уточнить, что аденомиоз чаще наблюдается у женщин старше 35 лет, у которых уровень фертильности тоже понижается.
Данные противоречивы еще и потому, что ряд врачей выделяет разные формы аденомиоза: диффузный, очаговый, с или без эндометриоза, хотя четких критериев диагностики этих форм не существует, что затрудняет оценку результатов исследований.
Пестрота протоколов ЭКО, которые могут предлагаться женщинам, страдающим аденомиозом, не позволяет оценить эффективность этой процедуры. Одни врачи предлагают длинные протоколы для подавления роста эндометрия, другие, наоборот, очень короткие с наименьшим влиянием гормонов на эндометрий. Одни врачи считают, что женщинам с аденомиозом необходимо объяснять уменьшение успеха ЭКО, другие считают, что причина не в аденомиозе, а в комплексе причин, которые могут только дополнять друг друга.
Однозначно, аденомиоз – это не приговор.
Полипы эндометрия
Полипы эндометрия – одна из самых частых находок у женщин репродуктивного возраста при обследовании УЗИ. Они представляют собой разросшиеся железы эндометрия, поэтому всегда являются железистыми. Полипы могут содержать небольшое количество соединительной ткани – стромы, а также сосудистое ложе.
В большинстве случаев полипы эндометрия – это доброкачественные образования, не переходящие в рак и протекающие без жалоб и симптомов. Причина роста полипов не известна, но предполагается, что их может быть несколько: особая реакция эндометрия на эстрогены, в том числе лишние, нарушение роста эндометрия из-за «поломки» на уровне выработки веществ, контролирующих этот рост, генетические «поломки» и др.
Чаще всего полипы эндометрия наблюдаются у молодых женщин (20–30 лет) и в предклимактерическом периоде (35–45 лет). Велика частота полипов у женщин, страдающих ожирением, принимающих некоторые медикаменты («тамоксифен», гормональную терапию).
Точная частота полипов эндометрия не известна, так как большинство женщин даже не догадывается о полипах и к врачам не обращается. Предполагается, что 10 % женщин репродуктивного возраста имеют полипы.
Обычно к врачу обращаются женщины, у которых есть периодические кровотечения или кровянистые выделения и/или боль внизу живота. Обычно у таких женщин в 20–30 % случаев обнаруживают полипы. В отличие от овуляторного синдрома, кровотечение может возникнуть в любой день цикла.
В отношении женщин, страдающих бесплодием, полип – это часто случайная находка в ходе обследования женщин. От 11 до 45 % женщин, страдающих бесплодием, имеют полипы эндометрия. Многие врачи, проводя гистероскопию, могут увидеть полипы, и в большинстве случаев они удаляют их, даже если их размеры маленькие. Почти в 30 % случаев полипы возникают повторно. Очень часто полипы исчезают сами по себе.
