До сих пор в репродуктивной медицине нет общепринятых показателей толщины эндометрия, необходимой для удачной имплантации. Сравнительный анализ имеющихся публикаций показывает, что беременность возникает при разной толщине эндометрия. Когда проводят стимуляцию овуляции, может меняться качество эндометрия, а не его толщина. Однако четких данных, подтверждающих необходимость использования гормонов для улучшения качества эндометрия, не существует.
ЭКО при эндометрии меньше 7–8 мм может иметь меньшее количество успешных беременностей и родов. Интересно, что при переносе донорских эмбрионов толщина эндометрия роли не играет. Данных о том, какие медикаменты лучше в подготовке эндометрия к переносу эмбрионов, не существует.
Таким образом, толщина эндометрия не является прерогативной для получения успешной беременности, хотя есть случаи, когда эндометрий может быть поврежден, о чем мы поговорим в других главах.
Синдром Ашермана, или внутриматочные спайки
О синдроме Ашермана, или внутриматочных спайках (синехиях), большинство врачей недалекого прошлого ничего не знали. Сегодня из-за множественных грубых выскабливаний полости матки, часто без всяких показаний, мы имеем дело со стремительно растущим количеством случаев синдрома Ашермана.
Впервые о внутриматочных синехиях упоминал доктор Фритч еще в 1894 году. В 1950 году доктор Ашерман описал 29 случаев прекращения менструации у женщин после выскабливания полости матки. 1960-е годы прошлого века характеризуются началом роста количества абортов в тех странах, где мужская контрацепция была непопулярной, а женская – редкой и дорогой. СССР с 1964 года вплоть до своего распада был лидером в количестве абортов, и почти 80 % зачатых случайно беременностей прерывалось.
В 90 % случаев синдром Ашермана возникает после инструментального выскабливания полости матки. В остальных случаях – в результате перенесенной инфекции (острый эндометрит) после беременности, оперативных вмешательств, в том числе гистероскопии, химического повреждения эндометрия из-за введения ряда жидкостей в полость матки.
Частота внутриматочных синехий не известна, но с ростом количества гистероскопий, особенно у женщин, страдающих проблемами с менструацией и бесплодием, синехии в матке находят чаще.
Синдром Ашермана характеризуется следующими жалобами:
– менструации становятся скудными или вообще пропадают (аменорея);
– возникают проблемы с зачатием ребенка;
– возникают проблемы с вынашиванием беременности;
– прикрепление плаценты часто патологическое (вросшая плацента, предлежание плаценты).
Внутриматочные синехии могут встречаться и без вышеперечисленных признаков, в том числе как результат выскабливания или гистероскопии. В таких случаях мы не говорим о синдроме Ашермана. Они могут быть обнаружены совершенно случайно при гистероскопии (например, при удалении полипа или фиброматозного узла).
В случаях бесплодия (обычно вторичного) синдром Ашермана встречается у 5 % женщин. После повторного удаления остатков хориона или плаценты, адгезии синдром Ашермана может возникать в 40 % случаев. В целом, по разным данным, внутриматочные синехии возникают в 15–40 % случаев после инструментального аборта (выскабливания). Почти у 20 % женщин, страдающих повторными выкидышами, находят при гистероскопии синехии.
Спайки могут возникать не только в полости матки, но и в канале шейки матки, что также может быть причиной бесплодия и нарушения оттока менструальной крови.
С каждой менструацией женщина теряет бÓльшую часть функционального слоя эндометрия. Рост эндометрия происходит из базального слоя под влиянием эстрогенов. Прогестерон подавляет рост эндометрия и трансформирует его в железистый, подготавливая к принятию плодного яйца. При выскабливании может быть поврежден базальный слой эндометрия, поэтому его рост станет невозможным.
После одного выскабливания полости матки синехии возникают в 10 % случаев, после 2 и больше спайки могут появляться у 30 % женщин. Со временем частично мелкие спайки могут рассасываться и не мешать зачатию и вынашиванию ребенка.
Самое грубое повреждение эндометрия возникает после попыток удаления остатков плаценты. Практически нигде в мире не проводят УЗИ матки после родов без строгих показаний. Размеры матки приходят в норму до 4–6 недель после родов, а у ряда женщин и позже. Полость матки расширена и содержит сгустки крови, нередко остатки плодных оболочек и очень редко – остатки плаценты. Задача акушера-гинеколога или акушерки, принимающих роды, – внимательно осмотреть материнскую и плодовую поверхности матки. В норме, если рождение последа не форсируется, плацента должна иметь гладкую поверхность без утерянных кусочков ткани. Если обнаружена нехватка тканей последа, а также матка плохо сокращается, может быть проведено ручное исследование или вакуум-аспирация полости матки при обязательном хорошем обезболивании. Вводить инструменты и руки в полость матки без обезболивания является грубой врачебной ошибкой, которая должна быть строго наказуемой.
Выделения из полости матки называются лохиями, и они могут наблюдаться вплоть до 8 недель после родов. Обычно при кормлении грудью выделяется окситоцин, который может приводить к усиленному сокращению матки, что также проявляется нередко болью и усилением выделений из матки. Это не значит, что это плохо и женщина нуждается в выскабливании полости матки.
С уменьшением количества абортов в развитых странах синдром Ашермана встречается уже намного реже. Выскабливание полости матки после родов вообще проводят крайне редко.
Лечение синдрома Ашермана рекомендовано женщинам, страдающим бесплодием или имеющим жалобы на отсутствие месячных. Обычно проводится гистероскопия, с помощью которой рассекаются спайки, особенно в области отверстий маточных труб и канала шейки матки. Однако если эндометрий поврежден значительно, восстановить его функцию чаще всего невозможно.
Количество зачатий после удаления внутриматочных спаек может достигать от 25 до 75 %, а вынашивание до срока составляет 25–80 %. Успешное лечение зависит от степени повреждения эндометрия и возможности восстановить полость матки гистероскопическим вмешательством, которое тоже, к сожалению, может сопровождаться образованием новых спаек.
Повторное возникновение синехий наблюдается в 25–42 % случаев, в зависимости от степени поражения эндометрия.
В последнее время интерес вызывает применение стволовых клеток для лечения синдрома Ашермана в комбинации с гормональной терапией. Существуют животные модели применения стволовых клеток с этой целью, а также несколько успешных случаев лечения женщин.
Профилактика синдрома Ашермана заключается в проведении любого инструментального выскабливания, в том числе диагностического, а также гистероскопии строго по показаниям. Не рекомендуется введение лекарственных и нелекарственных жидкостей в полость матки, за исключением физиологического раствора и контрастного вещества.
