Гель гиалуроновой кислоты может использоваться с профилактической целью у женщин, у которых проводится выскабливание полости матки, хотя достоверных данных об эффективности такой профилактики не существует.
После рассечения спаек, удаления фиброматозных узлов, маточной перегородки используется гель гиалуроновой кислоты, или внутриматочные средства (от спиралей до специальных приспособлений), или гормональные лекарства и контрацептивы. Стандартных рекомендаций не существует.
Назначение антибиотиков или противовоспалительных препаратов после проведения аборта или выскабливания матки рутинно не рекомендуется.
Таким образом, отношение к эндометрию полости матки должно быть очень осторожным. Врачи должны пользоваться современными рекомендациями гинекологии и акушерства и не злоупотреблять своим положением, запугивая женщин в разных ситуациях и навязывая инвазивное вмешательство.
Маточное бесплодие может включать и другие заболевания, однако они встречаются не часто. Мы не будем акцентировать на них внимание, иначе книга превратится в толстый учебник по медицине. Поговорим о других видах бесплодия.
О синдроме Ашермана, или внутриматочных спайках (синехиях), стало известно в 1950 году, когда доктор Ашерман описал 29 случаев прекращения менструации у женщин после выскабливания полости матки.
Диагноз «синдром Ашермана» можно поставить после комплексного обследования, потому что симптомы, характерные для синдрома, могут встречаться, но это не означает, что у пациентки непременно синдром Ашермана.
Лечение синдрома Ашермана рекомендовано только у женщин, страдающих бесплодием или имеющих жалобы на отсутствие месячных.
В последнее время интерес вызывает применение стволовых клеток для лечения синдрома Ашермана в комбинации с гормональной терапией. Существуют животные модели применения стволовых клеток с этой целью, а также несколько успешных случаев лечения женщин.
Профилактика синдрома Ашермана заключается в проведении любого инструментального выскабливания, в том числе диагностического, а также гистероскопии строго по показаниям.
Трубное бесплодие
Трубный фактор бесплодия встречается у 11–30 % бесплодных семейных пар. В природных условиях зачатие происходит в маточных трубах, в одной из самых широких частей – ампулярной, или ампуле. В течение 4–5 суток оплодотворенная яйцеклетка движется в сторону матки. Скорость ее продвижения зависит от качества зачатка и качества маточных труб. Роль играют не только их проходимость, но и длина, состояние внутренней стенки, наличие ворсинок и другие факторы.
Маточные трубы являются мышечными образованиями, которые соединяют матку с яичниками, здесь происходит зачатие ребенка. Они делятся на три части: истмус (внутриматочная часть), ампула (здесь проходит зачатие) и воронка с отростками (фимбриями). Длина внутриматочной части – 1,5–2 см, а внематочной – 11–12 см. Каждая часть маточной трубы выполняет определенную функцию.
Кровоснабжение маточных труб уникальное, так как они получают кровь из маточных и яичниковых артерий, причем пропорция крови, получаемой из разных групп сосудов, зависит от дня менструального цикла, а также состояния беременности. Именно поэтому важно помнить, что хирургические вмешательства на маточных трубах, когда повреждаются сосуды, повышают риск нарушения функции яичников.
Трубный фактор бесплодия может проявляться следующими нарушениями со стороны маточных труб:
– повреждение;
– закупорка (обструкция);
– гидросальпинкс;
– спайки малого таза и труб;
– анатомический дефект.
Первые четыре пункта могут быть результатом перенесенного воспалительного процесса и хирургического вмешательства на органах малого таза.
Анатомические дефекты маточных труб изучены меньше. Чаще всего встречается отсутствие маточных труб, дивертикул, удвоение маточных труб. Длинные извилистые трубы могут уменьшить количество зачатий, кроме того, при таких трубах повышается риск внематочной беременности.
Возрастной фактор повышает вероятность непроходимости маточных труб, особенно после 35–39 лет. Считается, что это может быть результатом перенесенных в прошлом заболеваний органов малого таза (возможно, кишечника с ограниченным воспалением брюшины), старения и повреждения ресничек и других причин.
Перенесенные операции на органах малого таза тоже повышают вероятность трубного бесплодия.
В прошлом считали, что внутриматочные контрацептивные средства (спирали) повышают уровень повреждения маточных труб. О возможной связи между ВМС и нарушением проходимости маточных труб можно говорить в тех случаях, когда впервые 20 дней после введения ВМС в полость матки возникло воспаление маточных труб.
Спринцевания могут повышать риск воспаления маточных труб, так как струей бактерии влагалища могут быть занесены в полость матки и дальше в маточные трубы.
Успешное зачатие зависит от многих факторов, в том числе большую роль играют маточные трубы, важна не только их проходимость, но и длина, состояние внутренней стенки, наличие ворсинок и других факторов.
На состояние труб влияют хирургические вмешательства и воспалительные процессы, в том числе кишечника с ограниченным воспалением брюшины, а также перенесенные заболевания органов малого таза.
Проверка проходимости маточных труб
Когда у семейной пары не получается забеременеть в течение одного года регулярных половых актов, первыми обследованиями обычно проводится проверка качества спермы и проходимости маточных труб. Это особенно актуально, когда речь идет об использовании репродуктивной помощи: стимуляции овуляции и/или внутриматочной инсеминации. В прошлом гистеросальпингография, о которой мы уже не раз говорили в этой книге, проводилась чуть ли не у каждой женщины. Сейчас, благодаря индивидуальному подходу, далеко не все женщины требуют такой проверки.
Гистеросальпингография является очень некомфортной, болезненной и недешевой процедурой. Спазм маточных труб при возникновении боли приводит к ложным результатам ГСГ.
Сонография переносится легче, но и она имеет свои ограничения.
Лапароскопия проходит под общей анестезией, что имеет свои негативные стороны, но эта процедура помогает в тех случаях, когда заподозрены спайки брюшной полости. Она дороже других диагностических тестов. Лапароскопия не является золотым стандартом диагностики трубного бесплодия, она сопровождается большим риском повреждения органов малого таза и развития спаек.
До сих пор мы не имеем точных данных о достоверности результатов разных методов проверки проходимости труб. Поскольку лапароскопия может быть лечебным методом, а не только диагностическим, ее используют в тех случаях, когда есть высокая вероятность повреждения маточных труб. Некоторые врачи рекомендуют проводить предварительно обследование на хламидиоз и гонорею. Эти две половые инфекции повреждают маточные трубы чаще всего.
