Книга Маломобильный пациент, страница 11 – Аркадий Верткин

В посмертном эпикризе указан Основной диагноз: последствия ОНМК от 2008 года. ИБС. СН 2. ПИКС. Фоновое: СД 2-го типа, сопутствующее: хронический пиелонефрит. Осложнения: внебольничная пневмония.

На секции:

Рис. 31. Последствия перенесенного ОНМК

Рис. 32. Атеросклероз церебральных артерий

Рис. 33. Постинфарктный кардиосклероз

Рис. 34. Гипертрофия миокарда левого желудочка

Рис. 35. Признаки ХСН: мускатный фиброз печени

Рис. 36. Пневмония

Рис. 37. Признаки хронического пиелонефрита

Анализируя данный клинический пример, необходимо отметить следующее.

1. Социальный статус. Социальный статус, за исключением указания на участие в ВОВ, не обозначен.

2. Наблюдение на дому. Полное несоблюдение регламента наблюдения ДИП. Клинический диагноз. Записи в амбулаторной карте нет. При этом диагноз должен быть следующим. Основной: последствия ОНМК от 2008 года. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Фоновое: гипертоническая болезнь 3-й ст., 3 ст. риск 4. СД 2-го типа. Осложнения: длительная иммобилизация. Внебольничная пневмония. НК 2. Хронический пиелонефрит. Анемия.

3. Обоснованность назначения лекарственных препаратов. Терапия СД проводилась вне соответствия с клиническими рекомендациями, контроль за уровнем гликемии не осуществлялся, лечение анемии отсутствовало, вместе с тем при отсутствии подтвержденных данных за пиелонефрит были назначены антибиотики.

Таким образом, наряду с указанными замечаниями врач не оценил тяжесть состояния, что не позволило решить вопрос о показанной госпитализации.

Приложение № 6 – алгоритм лечения анемии.

Приложение № 7 – самоконтроль уровня глюкозы.

Пациентка Ф., 84 года.

Умерла в январе 2011 года. Иммобилизирована с марта 2010 года в связи с закрытым переломом лонной и седалищной костей. В карте ежемесячные осмотры терапевта в связи с активами СМП. Причина вызовов: гипертонические кризы и болевой синдром. За год до смерти проведены доступные на дому анализы. В плановом порядке в апреле 2010 году проходила стационарное лечение в терапевтическом отделении. Диагноз при выписке: дисциркуляторная энцефалопатия 2-й ст. ГБ. ИБС. СН 3. ПИКС от 2001 года. Железодефицитная анемия. Закрытый перелом лонной и седалищной костей справа. Амбулаторно после стационара принимала энап Н и винпоцетин.

В посмертном эпикризе указан Основной диагноз: 1) дисциркуляторная энцефалопатия 2-й ст. и ИБС. СН 3. ПИКС от 2001 г. НК 2А. Фоновое: ГБ.

Сопутствующее: хроническая железодефицитная анемия. Закрытый перелом лонной и седалищной костей от 11.03.2010.

Рис. 38. Повторный инфаркт головного мозга

Рис. 39. Постинфарктный кардиосклероз

Рис. 40. Атеросклероз коронарных артерий

Рис. 41. Проявления НК: мускатный фиброз печени

Рис. 42. Острые эрозии желудка

Рис. 43. Атеросклероз аорты

Замечания к ведению больного следующие:

1. Социальный статус. Информации нет.

2. Наблюдение на дому. Посещение терапевта осуществлялось только в связи с активами СМП.

3. Клинический диагноз. Нет правильной формулировки диагноза. При этом правильный диагноз был бы следующим. Основной диагноз: 1) Повторный инфаркт головного мозга. 2) ИБС. Постинфарктный кардиосклероз от 2001 года. Фоновое: гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст. Осложнения: закрытый перелом лонной и седалищной костей от 11.03.2010. Длительная иммобилизация. НК 2. Острые эрозии. Хроническая железодефицитная анемия. Сопутствующие: атеросклероз аорты.

4. Обоснованность назначения лекарственных препаратов: лекарственная монотерапия ГБ эналаприлом неэффективна, что повлекло за собой неоднократные гипертонические кризы и вызовы СМП, нет лечения проявлений ПИКС и анемии.

Таким образом, не было оценки тяжести состояния, наличия тяжелой степени АГ у больной с перенесенным ОНМК и инфаркта миокарда, кризовым течением и признаками СН, что требовало госпитализации пациента.

Приложение № 8 – ведение больного, перенесшего инфаркт миокарда.

Пациентка Б., 95 лет.

Иммобилизирована. Карта малоинформативна. Осмотры терапевта 1–2 раза в год, лист впервые выявленных диагнозов не ведется. Анализы отсутствуют. Известно, что наблюдалась с диагнозом ИБС, ЦВБ. Хронический бронхит. ОНМК с левосторонним гемипарезом и перелом шейки бедра без указания давности. В карте имеются указания на пролежни. За последние 2 года до смерти терапевтом были назначены: пирацетам, предуктал, мексидол, проведен курс ЛФК на дому.

Посмертный эпикриз отсутствует.

На секции:

Рис. 44. Последствия перенесенного инфаркта головного мозга

Рис. 45. Постинфарктный кардиосклероз