Онлайн книга
Примечания книги
1
Здесь и далее эффективным будет называться то лекарство, которое продлевает жизнь пациента или облегчает его состояние в силу действия самого лекарства, а не других сопровождающих его прием обстоятельств. О влиянии последних на самочувствие пациента мы будем говорить в главе 4, посвященной эффекту плацебо. По ходу книги я буду расставлять такие подсказки со ссылками на другие части книги, в которых какая-то тема раскрывается более подробно. Но я рекомендую не прыгать между главами, потому что каждая опирается на информацию из предыдущих. (Здесь и далее – прим. автора.)
2
Фармацевты – специалисты по изготовлению лекарственных препаратов.
3
Груминг – поведение некоторых социальных животных, состоящее в очистке тела друг друга, например, от паразитов. У некоторых высших приматов груминг является своеобразной экономической системой, дающей тем, кто его совершает, преимущества.
4
Мы будем подробно говорить о ятрогении в главе 16.
5
В данном случае отношение количества погибших после трепанации к количеству перенесших ее.
6
Патологическая физиология – раздел медицины, изучающий процессы, происходящие в организме при появлении и развитии болезни.
7
Подробнее о современных процедурах магической очистки организма в главе 19.
8
Быт. 30.
9
Подагра – воспалительное заболевание суставов, вызванное отложением солей мочевой кислоты.
10
Да, я тоже подумал о тех случаях, когда астма связана с аллергией на кошачью шерсть.
11
В главе 19 будет рассказ о современной магии парабиоза – обмена крови между организмами разного возраста.
12
Про гомеопатию и другие варианты современной магии мы поговорим в главе 19.
13
Египетское произношение не дошло до наших дней, поэтому все варианты звучания египетских слов – гипотетические.
14
Фармакопея – перечень лекарственных средств с описанием их изготовления.
15
Например, знаменитое измерение окружности Земли главой Александрийской библиотеки Эратосфеном: в середине III века до н. э. ему удалось получить достаточно точные результаты. А во II веке Гиппарх Самосский измерил размер Луны и расстояние до нее.
16
В свое время, выпускаясь из Казанского медицинского университета, я тоже дал клятву руководствоваться интересами больных и намерен следовать ей, работая над этой книгой.
17
Этот перечень гуморов стал стандартом несколько позже. Во времена Гиппократа существовало несколько вариантов: например, по одной из версий, четырьмя гуморами были кровь, флегма, желчь и воздух. В текстах, вошедших в “Корпус Гиппократа”, тоже упоминаются разные варианты.
18
В современной физиологии термин “флегма” означает прозрачную жидкость, выделяемую слизистой оболочкой дыхательных путей.
19
Существует также гипотеза, что представление о четырех жидкостях – красной, черной, желтой и белой – могло возникнуть и в результате наблюдения за сворачивающейся кровью в прозрачном сосуде: со временем в ней появляются слои разного цвета.
20
Подробнее о них в главе 19.
21
Пессарий в Древней Греции – ткань, пропитанная лекарством, которую помещали в вагину. Сейчас – пластиковое или силиконовое устройство, помещаемое во влагалище для поддержания органов малого таза.
22
Гален родился в греческой части Римской империи и писал на греческом языке.
23
Например, идея Галена о том, что гной является полезной субстанцией, помогающей заживлению ран, и основанная на ней практика способствовать образованию гноя сохранялись вплоть до XVIII века.
24
Аменорея – отсутствие менструаций в том возрасте, когда они должны быть.
25
Хадисы – записи о словах и действиях пророка Мохаммеда, уступающие по авторитету лишь Корану.
26
От полного понимания мы и сейчас очень далеки. Первые и пока немногочисленные успехи создания новых лекарств рациональным методом были достигнуты лишь в XX веке.
27
А об этом поговорим в главе 11.
28
Лорд канцлер – один из важнейших функционеров правительства Великобритании. Здесь необходимо добавить, что карьера Бэкона закончилась довольно печально. Он был обвинен, по мнению многих исследователей несправедливо, в коррупции и покинул этот пост. Через пять лет Бэкон умер от пневмонии, которую подхватил, проводя эксперимент по сохранению мяса путем замораживания.
29
Большинство современных шекспироведов не воспринимают эту гипотезу всерьез.
30
Ремиссия – период течения хронической болезни, для которого характерно уменьшение или полное исчезновение симптомов.
31
Это частный случай феномена, который математики называют регрессией к среднему. Шире под этим понимают смещение изначально очень больших или очень малых значений к средним при последующем измерении. Подобное может проявляться и в медицинских исследованиях: для участия в них мы тоже скорее наберем пациентов в стадии обострения с наиболее выраженными симптомами, поэтому их состояние будет со временем улучшаться без всякого лечения.
32
Коммодор – офицерское звание военно-морских сил Великобритании и других стран. Выше капитана и ниже контр-адмирала.
33
Человекообразные обезьяны утратили эту способность из-за “поломки” одного гена. При этом сам неработающий ген находится на своем месте и легко опознается. Это хорошее доказательство эволюции.
34
Наше тело состоит из белка на 17%. А значит, примерно на 5% из коллагена.
35
Лев. 22:22, Втор. 28:27. Есть мнение, что болезнь Иова тоже была цингой.
36
Так описывает симптомы цинги участник седьмого крестового похода Жан де Жуанвиль: “Наши ноги сморщились и покрылись темными пятнами, а наша кожа стала темной, как земля. Десны стали гнилыми и с язвами, из-за гниющих десен дыхание стало крайне зловонным. Доктора были вынуждены отрезать от десен большие куски плоти, чтобы больные могли есть”.
37
Адмиралтейство – государственная структура Великобритании, отвечавшая в 1709–1964 гг. за управление Королевским флотом, включая закупку провианта.
38
Линейный корабль Королевского флота, имеющий на борту от 46 до 60 орудий.
39
Флот Пролива, или Флот Канала – крупнейший флот Великобритании, защищавший ее со стороны Ла-Манша.
40
1,1365 л.
41
Примерно 280 мл.
42
Королевское общество – ведущее научное общество в Великобритании и первое научное общество в мире. Девиз: Nullius in verba (лат. “Ничего со слов”).
43
Джон Прингл измерял скорость гниения погруженного в теплую воду мяса в присутствии разных субстанций и пришел к выводу, что бродящий хлеб его замедляет. Как Прингл получил такой результат, останется загадкой: воспроизвести его впоследствии не удалось.
44
Ячменное сусло – жидкость, получаемая из проросшего ячменя для дальнейшего сбраживания.
45
Первые испытания ячменного сусла в госпитале дали резко отрицательные результаты: больные жаловались на ухудшение состояния и отказывались продолжать лечение. Позже, вероятно по той же причине, не поступили рапорты о результатах испытания на море. Отсутствие результатов сторонники метода объяснили “неприятием инноваций и экспериментов, так распространенным среди человечества, и особенно среди моряков”. Через некоторое время организатор экспериментов доктор Дэвид Макбрайд все-таки получил сообщение об успехе c корабля своего родного брата.
46
Якобиты – политическое движение в Великобритании с целью восстановить на троне последнего короля-католика Якова VII.
47
Квашеная капуста могла быть вполне эффективна, но не за счет кислой среды, а потому, что содержит некоторое количество витамина С.
48
Мера должна быть во всём, и всему, наконец, есть пределы (Гораций, Сатиры, кн. I, 1, 106, перевод М. Дмитриева).
49
Это выражение часто ошибочно переводится на русский как “лимонники”. На самом деле оно происходит от слова lime (англ. “лайм”).
50
Недостаток витамина В1.
51
Гальвани ошибочно считал “животное электричество” особой разновидностью электричества, отличной от обычного.
52
По-английски tractors.
53
Примерно по 7,5 сантиметров.
54
Британская золотая монета, имевшая хождение с 1663 по 1813 год.
55
Тот самый, который позже скончается от кровопускания.
56
Отношение числа заболевших в группе к числу людей в этой группе.
57
Отношение числа умерших в группе к числу людей в этой группе.
58
Такое употребление этого слова связано с “певцами placebo”. Так начиная со Средних веков называли людей, проникавших ради бесплатной еды и выпивки на похороны под видом близких покойного и имитировавших безутешное горе в связи с утратой. Во время церемонии отпевания присутствовавшие на службе должны были отвечать строчкой Placebo Domino in regione vivorum (“Порадую Господа в земле живых”) из псалма 116:1–9. В медицинском смысле термин применяется с конца XVIII – начала XIX века.
59
Современные гомеопаты иногда объясняют действие гомеопатических препаратов, которые не содержат никакого вещества помимо нейтрального наполнителя, “квантовыми полями”, остающимися в препарате и в отсутствие вещества.
60
Обезболивающее.
61
Инвазивные процедуры – проникающие, в ходе которых нарушается целостность кожного покрова.
62
Физиологический раствор (физраствор) – нейтральный 0,9%-й водный раствор хлорида натрия, используемый в медицине для восполнения потерянного объема жидкости и в качестве растворителя инъекционных препаратов.
63
Справедливости ради надо отметить: Бичер писал в своей работе, что эффект плацебо касается лишь субъективных ощущений. Но некоторые примеры из той же статьи создавали у читателей ошибочное впечатление, что субъективными симптомами дело не ограничивается.
64
Метод, измеряющий активность мозга путем оценки изменения кровотока.
65
То есть в спинной и головной мозг.
66
Боль была не единственным и даже не основным показанием для лоботомии. Операцию делали пациентам с шизофренией, депрессией, паническими атаками и другими психическими нарушениями.
67
Сенсорная депривация – лишение органов чувств внешнего воздействия. При абсолютной сенсорной депривации вы полностью изолированы от каких-либо внешних раздражителей: звуков, запахов, визуальных образов или тактильных ощущений. Полная сенсорная депривация достигается в специальных депривационных камерах.
68
Я полностью разделяю ваше негодование. В главе 8 мы подробно поговорим об использовании животных в медицинских экспериментах.
69
Подробнее об этом в главе 5.
70
О качестве медицинских исследований мы будем говорить в главе 14.
71
Гиперплазия – увеличение количества ткани сверх нормы.
72
Или нашли оригинальный способ не писать контрольную работу.
73
В общем-то это не совсем обман. В современных клинических испытаниях пациентов предупреждают, что с вероятностью 50% они получат либо лекарство, либо плацебо и не будут знать, что именно получили.
74
При соблюдении еще множества условий, о которых мы поговорим в следующих главах.
75
Лактоза – разновидность сахара, содержится в молоке и состоит из остатков молекул глюкозы и галактозы.
76
В главе 18 мы будем подробнее говорить о плацебо в современной хирургии и психотерапии.
77
Стеклянная гармоника – популярный в XVII–XVIII веке музыкальный инструмент с необычным звучанием. Его изобретение ошибочно приписывают Бенджамину Франклину – тот его только усовершенствовал. Посмотреть, как он выглядит, и послушать исполняемую на нем музыку можно задав поиск glass armonica в Youtube.
78
Сомнамбулизм (лунатизм) – расстройство, при котором люди совершают действия, характерные для бодрствования, находясь в состоянии сна.
79
The Lancet – еженедельный медицинский журнал, один из самых старых и престижных в мире. Существует с 1823 года.
80
Эндокринология – раздел медицины и биологии, описывающий работу и болезни желез внутренней секреции. Внутренняя секреция – выделение биологически активных веществ гормонов в кровеносное русло.
81
Заместительная гормональная терапия – лечение недостатка гормонов путем введения их извне.
82
Эндокринные – выделяющие гормоны внутренней секреции.
83
Подробнее об этом в главе 19.
84
Раствор, pH которого мало меняется при добавлении в него кислот или щелочей. Используется, когда важно сохранять pH неизменным. В данном случае выделившие патулин биохимики требовали неизменного pH в растворе для сохранения свойств патулина.
85
Совет по медицинским исследованиям – государственная организация в Великобритании, отвечающая за координацию и финансирование исследований лекарств.
86
При воздушно-капельной передаче возбудитель инфекции попадает в окружающую среду во время кашля и чихания и заражает здоровых, когда они вдыхают его.
87
Сыпь в виде пузырьков с гнойным содержимым.
88
0,919=0,447+0,553×0,853
89
Всего не сделавших инокуляцию и не имевших иммунитет было 10700 – 286 – 4655: 2=8087 ˙ 8087 – 844 = 7243 из них осталось в живых. Шансы выжить 7243: 8087 = 0,896.
90
Этот вывод справедлив с точки зрения того, кто сделал инокуляцию, но не с точки зрения остальных жителей Бостона. В отличие от более современной процедуры вакцинации, прошедшие инокуляцию заболевали обычной оспой и становились распространителями инфекции, увеличивая риски для тех, кто решил отказаться от процедуры. Сейчас у нас нет информации, которая бы позволила понять, перевешивал ли этот минус плюсы. Но абсолютно очевидно, что чем больше людей подвергало себя этой процедуре и получало иммунитет, тем менее значимым становился этот нежелательный эффект.
91
Не путайте со шрамами от БЦЖ, которые, в отличие от оставленного противооспенной прививкой, меньше размером, имеют гладкую поверхность и которых может быть больше одного.
92
Под этим мы понимаем не точно совпадающие, а приближенные значения.
93
https://academo.org/demos/dice-roll-statistics/
94
И статистика, и теория вероятностей – разделы математики. Если первый занимается анализом наблюдаемых феноменов, то второй – предсказанием их поведения на основе этого анализа.
95
Замечательный иллюзионист Николай Фомушин объяснил мне, что даже опытному фокуснику довольно сложно выбросить игральную кость нужной стороной. Теоретически это возможно, если бросать одну кость с помощью рук. Но при использовании более чем одной кости и стаканчика для перемешивания костей задача становится практически невыполнимой.
96
Феномен восприятия, при котором раздражение одной из систем восприятия вызывает автоматическую реакцию в другой. Например, в распространенном ее варианте, называемом графемно-цветовой синестезией, цифры и буквы воспринимаются как имеющие свой цвет.
97
Наследуемые признаки, не связанные с изменением последовательности ДНК.
98
Фактор риска – потенциально вредное воздействие.
99
Подробнее об этом мы будем говорить в главе 12.
100
Старейшая сельскохозяйственная экспериментальная станция в Великобритании, основанная в 1843 году.
101
Дизайн эксперимента – то, как спланирован и проведен эксперимент.
102
Предложенный Рональдом Фишером тест называется точным тестом Фишера. Это лишь один из множества тестов, используемых для анализа полученных в ходе эксперимента данных.
103
Полное определение звучит так: вероятность получить наблюдаемые и еще более экстремальные значения при условии, что верна нулевая гипотеза.
104
0,05=1 / (6!/ (3!×3!))
105
0,014=1 / (8!/ (4!×4!))
106
Подробнее о проблемах, возникающих при использовании значения p и порогового значения 0,05, поговорим в главе 15.
107
Чрескожная нефролитотомия – операция удаления почечных камней через очень небольшой разрез, открытая – через обычный разрез.
108
В воображаемом мире, где знак зодиака влияет на судьбу и здоровье, последовательный метод с использованием месяца рождения для этого не годился бы.
109
Когда-то их считали грибами, отсюда их устаревшее название “лучистые грибы”. Сейчас мы знаем, что это бактерии.
110
Кстати, актиномицеты и микобактерии – родственники. Их объединяют в тип актинобактерии.
111
Резистентность – возникновение у микроорганизмов нечувствительности к антибиотику, который раньше на них действовал.
112
Монотерапия – лечение одним препаратом.
113
Гипотензивный – снижающий артериальное давление.
114
Названия клинических испытаний часто подбирают таким образом, чтобы аббревиатура легко запоминалась, например ADVANCE (англ. “прогресс”) или CRASH (англ. “авария”).
115
Систолическое давление – максимальное артериальное давление во время сердечного цикла, регистрируется во время сокращения сердца, диастолическое – минимальное, регистрируется во время расслабления.
116
Реципиент – получатель.
117
Хотя из сохранившихся записей мы знаем, что студент богословия был не в себе, сама идея, что кровь овцы сделает его более спокойным, говорит не о безумии, а о распространенных в то время представлениях. Роберт Бойль, например, всерьез задавался вопросом, может ли переливание крови изменить цвет глаз или волос реципиента.
118
Парентеральное питание – введение питательных веществ внутривенно.
119
Хотя вообще-то в Германии кошки живут чуть меньше: там это старое поверье гласит, что “у кошки семь жизней”.
120
Амальгама – жидкие или твердые сплавы ртути с другими металлами.
121
Болезнь Хантингтона (хорея Хантингтона) – неизличимое наследственное заболевание, приводящее к гибели клеток мозга.
122
Вазомоторная система отвечает за сужение и расширение кровеносных сосудов.
123
Верветки – вид обезьян семейства мартышковых.
124
Скептики считают, что снижение использования лабораторных животных после 1970-х иллюзорно. Иллюзия вызвана тем, что часть исследований переместилась в страны, не предоставляющие статистику, такие как Индия и Китай.
125
Подробнее об этом в главе 15.
126
После победы в Испано-американской войне армия США оккупировала Кубу.
127
Этот способ выделения отдельных видов бактерий состоит в том, что изучаемый субстрат вносят в питательную среду, в которой бактерии быстро размножаются, что приводит к появлению наглядно наблюдаемых и легко отделяемых друг от друга колоний. Это позволяет обнаружить присутствие отдельных возбудителей там, где обычная микроскопия может легко его пропустить, а также создать их в достаточном для дальнейшего наблюдения количестве.
128
В некоторых случаях связь между возбудителями инфекции и раком все-таки существует. Так, папилломавирус повышает у человека риск появления некоторых видов рака. А лицевая опухоль тасманских дьяволов и трансмиссивная венерическая опухоль собак представляют собой редкие примеры заразных форм рака.
129
В некоторых ситуациях, например при сильно подавленном иммунитете, опухоль может прижиться. Это используют в мышиных аватарах – экспериментальном методе подбора лечения, о котором мы поговорим в конце книги.
130
Штамм – генетический вариант или подтип микроорганизма.
131
Фагоцитоз – процесс, при котором клетки поглощают и переваривают твердые частицы.
132
Психотропные, или психоактивные, вещества влияют на центральную нервную систему, изменяя психическое состояние человека.
133
“Чистые” операции с обеззараживанием инструментов, помещения, рук и одежды хирурга. Это минимизирует риск связанных с инфекцией осложнений.
134
Гашиш – препарат из смолки конопли, имеющий более сильное психотропное действие, чем марихуана.
135
Сейчас мы знаем, что минимальная доза LSD не превышает 20 микрограммов, а принятое Хофманом количество было очень велико. LSD и по сей день остается одним из самых сильнодействующих веществ, известных человечеству.
136
Вещество, применяемое для получения удовольствия от измененного состояния сознания.
137
Это произошло, когда работодатель, уставший от того, что название Dow Chemical постоянно фигурирует в статьях, посвященных психотропным веществам, попросил Шульгина больше не использовать название и адрес компании в публикациях.
138
Всего Шульгин провел более четырех тысяч психоделических опытов.
139
Ян Вермеер – выдающийся голландский художник XVII века.
140
В некоторых странах список веществ, оборот которых запрещен.
141
Некоторые спа устанавливают аналоги изобретения Джона Лилли и продают почасовое пользование ими.
142
Вероятно, смерть Трейвика все же связана не с экспериментальной вакциной, а с употреблением кетамина перед сеансом в депривационной камере.
143
Например, участники проекта с красноречивым названием Counter Culture Labs пытаются найти свой способ синтеза инсулина с помощью генетически модифицированных бактерий Escherichia coli. Пока проект не увенчался успехом.
144
Выборка – та часть популяции, которую охватывает наблюдение или эксперимент.
145
Первое исследование, наглядно показавшее связь курения и рака легких, было проведено в нацистской Германии.
146
Интересно, что при этом у одного из наиболее высокопоставленных нацистов, Йозефа Геббельса, была с детства деформирована правая нога.
147
Благодаря тому, что у однояйцевых близнецов, появляющихся из одной яйцеклетки, одинаковый генетический набор, с их помощью и сейчас пытаются понять, какие признаки определяет наследственность, а какие – другие факторы.
148
Он же Освенцим.
149
Переводчик не указан.
150
Здесь приведен не дословный текст документа, а изложена вкратце его суть.
151
О наблюдательных исследованиях мы будем подробно говорить в главе 12.
152
Прокол оболочек спинного мозга с целью забора спинномозговой жидкости для анализа.
153
Информация о нарушении этики при проведении экспериментов на людях в СССР малодоступна. Известно об отдельных фактах, таких как смертельные эксперименты на заключенных в токсикологической лаборатории Григория Майрановского или испытания профилактической эффективности препарата реаферон под видом обязательной вакцинации. Но, к сожалению, в целом вопрос изучен мало.
154
Всемирная медицинская ассоциация – международное объединение независимых национальных медицинских ассоциаций.
155
Процедура заключается в том, что сначала с помощью радиации или химиотерапии полностью уничтожают клетки крови пациента, включая раковые, и костный мозг, в котором они образуются, а затем пересаживают донорские стволовые клетки, которые, делясь и дифференцируясь, постепенно восстанавливают клетки крови и перезапускают иммунную систему.
156
Отзыв (ретракция) научной статьи – предупреждение читателей журнала о том, что в опубликованной ранее статье содержится серьезная ошибка или некорректные данные и на ее результаты больше нельзя полагаться.
157
Связи Маккиарини с Россией возникли еще в 2010 году, когда он провел первую операцию в Москве. После нее он получил приглашение в Кубанский государственный медицинский университет. Его работа щедро финансировалась государственными грантами. Именно в России он провел операции на пациентах, чьей жизни ничего не угрожало. В самый разгар скандала Маккиарини, а с ним и государственные гранты перебрались в Казанский федеральный университет, где он возглавил лабораторию “Биоинженерия и регенеративная медицина”.
158
Некоторые фармацевтические компании выделяют дотации на свои препараты для бедных стран.
159
Справедливости ради нужно отметить, что чиновники на всякий случай использовали вообще все доступные способы защиты: зачастую кордоны и карантинные меры дополняли попытками очистить воздух от миазмов путем сжигания на улицах веревок и смолы.
160
Пандемия – эпидемия, распространившаяся на очень большой территории. Например, на нескольких континентах или даже по всему миру.
161
Если вы не знаете, кто это такие, отложите эту книгу и срочно бегите покупать классические детективы Артура Конан Дойля, Раймонда Чандлера и Микки Спиллейна.
162
Одна кварта равна 1,1365 литра.
163
Совет опекунов – государственный орган, созданный в Великобритании в 1835 году для защиты прав бедняков и просуществовавший до 1930 года.
164
Нулевой пациент – первый заразившийся в исследуемой группе.
165
Агар-агар – выделяемая из водорослей субстанция, растительный заменитель желатина. Застывает в желеобразную массу при охлаждении до 34–42° С.
166
От лат. cohors – когорта, подразделение римской армии.
167
Снижающих артериальное давление.
168
Травянистое растение. Выделенный из него дигоксин долгое время был единственным препаратом от сердечной недостаточности.
169
Более 5 миллионов долларов в пересчете на покупательную способность доллара США в 2018 году.
170
Систолическое давление – максимальное артериальное давление во время сердечного цикла, регистрируется во время сокращения сердца, диастолическое – минимальное, регистрируется во время расслабления.
171
Поскольку риск рака тем выше, чем старше человек, увеличение продолжительности жизни действительно может повысить заболеваемость раком.
172
Поскольку одна из гипотез предполагала, что причиной увеличения заболеваемости раком легкого стало изменение критериев постановки диагноза и улучшение методов диагностики, нужно было исключить влияние и этих факторов.
173
Канцероген – вещество или другой фактор, воздействие которого на человека повышает вероятность онкологических заболеваний.
174
Эти и многие другие факты стали известны благодаря публикации в результате судебного решения внутренних документов табачных компаний, известных как Truth Tobacco Industry Documents (“Правда о табачной индустрии”).
175
Фишер разумно указывал, что “невозможно получить доказательства, наложив на одну тысячу детей подросткового возраста вечный запрет курить, а другую, случайным образом выбранную из той же возрастной группы, заставить курить минимум тридцать сигарет в день”.
176
Доступна по адресу https://www.industrydocumentslibrary.ucsf.edu/tobacco/
177
Унифицированная упаковка табака предполагает для сигарет любого сорта стандартизированную упаковку, не содержащую брендинга: логотипов, торговых марок, фирменных цветов. Цель такой упаковки – устранение положительных ассоциаций, связанных с брендом. Это снижает привлекательность сигарет и подчеркивает предупреждающие надписи. На начало 2018 года унифицированная упаковка введена в Австралии, Франции, Великобритании, Новой Зеландии, Норвегии, Ирландии и Венгрии.
178
Часть холдинга British American Tobacco.
179
Занимающий эту должность человек возглавляет Офицерский корпус службы здравоохранения США и традиционно делает заявления по важным вопросам общественного здоровья от имени федерального правительства.
180
Этиологический – вызывающий болезнь.
181
Рассуждая строго, в отсутствие рандомизированного эксперимента любые наблюдательные данные не гарантируют, что причинно-следственная связь существует. Неправильно считать, что выполнение критериев Хилла показывает причинно-следственную связь. Правильнее говорить, что вероятность ее в этом случае настолько велика, что для практических целей можно считать ее существующей, и что при таком количестве доказательств нельзя не использовать это знание для предотвращения новых заболеваний.
182
О таких исследованиях, которые называют метаанализами, мы поговорим в главе 15.
183
Аппендэктомия – хирургическое удаление аппендикса.
184
Рак толстого кишечника и прямой кишки.
185
Дальтон – атомная единица массы = 1,6605402 (10)˙10–24
186
Через рот, путем проглатывания.
187
В России требования к токсическим тестам несколько отличаются от общемировых, что иногда позволяет российским разработчикам не проводить некоторые из тестов.
188
И страховку на случай нежелательных последствий эксперимента.
189
Хотя и не нулевая. Так, в ходе КИ I фазы противоракового препарата пембролизумаб два пациента были полностью вылечены, несколько испытали значительное улучшение.
190
Безусловно, эта цифра меняется от года к году. Так, в 2012 году вероятность пройти все стадии клинических испытаний в онкологии упала до 1,7% и выросла до 8,3% в 2014–2015 гг.
191
За публикацию информации о связи талидомида и фокомелии Макбрайд получил сразу несколько значимых наград. Судя по всему, ему понравилось свалившееся на него общественное признание. Через десять лет он заявил о возможной связи между дефектами плода и трициклическими антидепрессантами. Однако не смог предоставить подтверждения. Еще через десять лет Макбрайд опубликовал статью о том, что дефекты развития плода вызывает “Бендектин”, новый препарат от утренней тошноты беременных. На этот раз подтверждение было, но расследование показало, что Макбрайд подделал данные, на которые ссылался. В результате он был на пять лет лишен права заниматься медицинской практикой.
192
Миллиграммов вещества на килограмм массы тела.
193
Хотя, конечно, это не очень типично, и наша физиология все-таки ближе к другим приматам, чем к грызунам. Вероятно, в этом случае повлиял метод отбора исследований для обзора.
194
Стенокардия – характерная боль в груди, часто – проявление проблем с кровоснабжением сердечной мышцы.
195
Мы продолжим говорить о проблемах медицинских исследований в главе 14.
196
Группа клеток из многоклеточного организма, которые в нормальных условиях не размножаются бесконечно, но в результате мутации или искусственного вмешательства могут делиться практически бесконечно.
197
Если не учитывать спонтанные мутации.
198
Позже исследователи выяснили, что клетки таких опухолей содержат папилломавирус и именно он вызывает их появление.
199
FDA – Food and Drug Administration, Управление по пищевым продуктам и лекарствам, ответственное в США за охрану здоровья граждан путем контроля обращения и качества лекарств, пищи, пищевых добавок, косметики, табачной продукции и других групп товаров и услуг.
200
EMA – European Medicines Agency, Европейское агентство по лекарствам со штаб-квартирой в Лондоне; оценивает используемые в Евросоюзе лекарства на соответствие требованиям.
201
В некоторых странах предварительная регистрация клинических испытаний обязательна. Подробности далее в этой же главе.
202
Оспа. Об этом было в главе 6.
203
При этом в группах с высоким риском прием статинов снижает смертность. Миопатии – заболевания, в результате которых мышечное волокно перестает работать должным образом.
204
Торговые марки “Тамифлю” и “Реленза”.
205
Протеинурия – присутствие белка в моче, симптом некоторых заболеваний мочевыводящей системы.
206
Подробнее о диссертационных скандалах в России можно почитать на сайте сетевого сообщества “Диссернет” по адресу http://www.dissernet.org
207
Комбинированная вакцина от кори, эпидемического паротита и краснухи.
208
Меннингококовая инфекция – инфекционное заболевание с высокой, если его не лечить, смертностью. Несмотря на эффективные вакцины, оно остается значимой проблемой в развивающихся странах, где доступность вакцин ограничена. Менингококковая инфекция лечится антибиотиками.
209
Антипсихотические препараты предназначены для лечения психических расстройств.
210
Эндартерэктомия – хирургическая операция удаления атеросклеротических бляшек из каротидной артерии, которую делают с целью снижения риска инсульта.
211
Антиаритмические препараты – нормализующие сердечный ритм.
212
Мы начали говорить о p-значениях в главе 7.
213
Для простоты примем, что именно такая доля женщин беременна в отдельно взятый момент времени. Разные методики дают разные цифры, но все они достаточно близки к этой.
214
Соответственно, для доклинических исследований она должна быть намного ниже.
215
Мы говорили о статистической мощности в главе 7, она характеризует вероятность ложноотрицательного результата.
216
В этом случае мы имеем дело с говорящей аббревиатурой. Одно из значений английского выражения to hark back – “настойчиво возвращаться к чему-то в прошлом”.
217
Кардиомиопатия – болезнь сердечной мышцы. Ишемическая связана с сужением сосудов сердца, неишемическая – не связана.
218
Строго говоря, это не нулевая гипотеза. Поэтому воспринимать этот пример стоит исключительно как иллюстрацию различий в логике подходов.
219
Как было сказано ранее, примерно такова доля женщин, беременных в отдельно взятый момент времени.
220
Впрочем, байесианские методы уже нашли себе место в адаптивных клинических испытаниях, параметры которых меняются прямо во время их проведения. В частности, их успешно использовали для оценки эффективности протовоопухолевого препарата пембролизумаб (торговая марка “Кейтруда”).
221
Об этом было в главе 12.
222
Да, именно с какой надежностью, а не с какой вероятностью. Даже некоторые ученые с этим путаются. Но статистик скажет, что разница принципиальна. А вот объяснение, в чем она заключается, лежит за пределами задач и возможностей этой книги. Если вас интересуют детали, можно начать со статьи Тома Зигфрида Scientists’ grasp of confidence intervals doesn’t inspire confidence.
223
Здесь фамилия автора приводится в соответствии с фактическим произношением. Русскоязычное издание: Триша Гринхальх, Основы доказательной медицины (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015).
224
Американское агентство FDA недавно сделало важный шаг в сторону открытости. Теперь связанные с регистрацией лекарственных средств документы доступны для всех интересующихся. Поиск по базе данных возможен, например, через интерфейс на сайте https://fda.opentrials.net
225
Цифры для разных областей медицины могут значительно отличаться. В 2003 году было обнаружено, что из 37 РКИ нестероидных противовоспалительных препаратов опубликовано лишь одно.
226
С 2000 года она называется GlaxoSmithKline (GSK).
227
Оригинальная идиома, фигурирующая в материалах судебного слушания, – put some lipstick on that pig (англ. “накрасить свинью губной помадой”).
228
Первичными исходами называют основные исходы, по которым оценивают клиническое испытание. По ним делают вывод о том, положителен ли результат. Вторичные исходы могут нести дополнительную информацию, но не могут служить основанием для положительного вывода.
229
Разрешена в США и Великобритании, но при этом производителям запрещено любым способом продвигать препарат для офф-лейбл применения. Запрещена в России.
230
Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) – Агентство по регулированию лекарств и медицинской продукции.
231
Организация, объединяющая редакторов самых крупных и престижных медицинских журналов.
232
Сейчас применение аспирина с этой целью ограничено. Не принимайте ничего без назначения врача.
233
Увы, в первую очередь в российской. В некоторых странах ситуация за последние годы значительно изменилась в лучшую сторону.
234
Клинические решения – любые решения, принимаемые врачами и другими представителями системы здравоохранения, способные повлиять на здоровье конкретных пациентов.
235
На момент проведения исследования. Сейчас госпитализация предпочтительнее.
236
Строго говоря, PubMed – это название поискового интерфейса базы Medline и еще нескольких баз, индексирующих исследования в области медицины и биологии. Но поскольку название самой базы постепенно стирается из памяти пользователей, мы и дальше будем говорить обо всех доступных через этот интерфейс базах как о PubMed.
237
Абстракт статьи в общих чертах описывает дизайн исследования и полученный результат. Абстракты большинства работ бесплатно доступны через PubMed, в то время как полные версии статей могут требовать платной подписки. Большинство врачей читают в лучшем случае абстракты. Иногда этим пользуются авторы работ, избирательно помещая в абстракт только ту информацию, которая представляет результат более “успешным”, чем на самом деле.
238
Или блобограммы. Устоявшегося перевода английского термина forest plot на русский язык пока нет.
239
Мы обсуждали доверительные интервалы в главе 14.
240
С учетом выбранной надежности – см. главу 14.
241
Идеальная модель, трудно применимая в реальной жизни.
242
Мембранный белок, тирозиновая протеинкиназа семейства рецептора эпидермального фактора роста.
243
Образование дополнительных копий участков ДНК.
244
Одна из множества существующих у людей разновидностей гена, кодирующего важный для иммунной системы белок.
245
Время от момента начала исследования до прогрессирования болезни или смерти от любой причины.
246
Живший во II–III в. до н. э. древнеримский политик и писатель Марк Порций Катон Старший был известен своей неприязнью к врачам-грекам, которые преобладали в Римской республике.
247
Должности госслужащих в Великобритании сгруппированы по уровням, называемым грейдами. В настоящий момент грейдов пять.
248
Доктор философии (англ. Doctor of Philosophy) – высочайшая академическая степень в англоговорящих странах.
249
Магистр – академическая степень, которая присваивается по окончанию магистратуры, ступени, следующей за бакалавриатом.
250
Бакалавр – степень, присваиваемая окончившим программу высшего образования.
251
Конечно, нельзя пока исключать и того, что мы имеем дело не с причинно-следственной связью, а со спутывающей переменной.
252
Мы говорили о миазматической теории в главе 11.
253
От греч. “вызванное врачом”.
254
Важно помнить, что здесь и в других местах книги многие проблемы разбираются на примере США или Великобритании не потому, что они касаются только этих стран, а потому, что именно там доступно больше всего статистики, которую можно анализировать.
255
Без лечения часть этих людей погибла бы позже от болезни. И мы не можем определить какая.
256
О другой истории, связанной с этим же препаратом, рассказано в главе 14.
257
Фармпроизводители не оставляют попыток создать “розовую таблетку”. В 2015 году с третьей попытки был разрешен флибансерин, единственный одобренный на данный момент препарат для лечения пониженного либидо у женщин. Фармацевтического блокбастера из него не получилось – препарат дорог, врач может выписать его, только пройдя специальный тренинг, он не сочетается с алкоголем, и его эффект, судя по всему, невелик.
258
Маммография – рентген молочных желез.
259
Из этого срока нужно вычесть период от получения патента до разрешения на продажу препарата. Это занимает до 8 лет.
260
Особенности исследования, которые могли повлиять на выводы либо влияют на возможность использовать результаты исследования для обобщений или на практике.
261
Об этом рассказано в главе 13.
262
Другое объяснение состоит в том, что более опытные врачи получают более тяжелых пациентов. Окончательный ответ на вопрос о влиянии возраста врача на судьбу пациента могло бы дать рандомизированное исследование, но оно не проводилось.
263
В России эти термины могут быть в ближайшее время разделены: протоколы лечения будут обозначать документ, действующий на уровне отдельной клиники. В этой книге термины используются как синонимы.
264
Ситуация, когда у человека одновременно присутствуют разнонаправленные интересы. С одной стороны, это могут быть служебные интересы, в данном случае – составление объективных рекомендаций. С другой – личные, например не испортить отношения с производителем препаратов, который регулярно платит за какую-либо работу.
265
Методы, ускоряющие решение интеллектуальной задачи. Не обязательно оптимальные и рациональные, но экономящие время.
266
В уникальную для России и стран бывшего СССР группу индукторов интерферона входят также “Амиксин”, “Анаферон”, “Неофир”, “Циклоферон”, “Эргоферон” и другие препараты.
267
Почему это так, мы обсуждали в главе 12.
268
Почему это важно, рассказано в главе 5 на примере исследования препарата для лечения простуды, который оказался неэффективным.
269
Оба исследования не были рандомизированными, поэтому за корреляцией могли стоять не возраст и опыт, а другие факторы.
270
Те, кто пользуется этим популярным маркетинговым приемом, обычно забывают упомянуть, что все на свете состоит из “химии”.
271
Здесь и далее “Органон врачебного искусства” С. Ганемана цитируется в переводе А. Высочанского.
272
У древних египтян – накапливающаяся в кишечнике гнилостная субстанция, вызывающая все болезни. Мы говорили об этом в главе 2.
273
Подробнее в главе 2.
274
Китайский аналог FDA, отвечающий, среди прочего, за регистрацию лекарственных средств.
275
Цитируется по книге Кэтрин Р. Култер “Портреты гомеопатических препаратов”.
276
Если вы не помните, что это такое и зачем они нужны, можно вернуться к главе 13.
277
Количество, которое достаточно ежедневно получать с пищей, чтобы удовлетворить потребность 97,5% людей этого пола и возраста.
278
Терминальный пациент – находящийся на последней неизлечимой стадии болезни, предшествующей смерти.
279
Пигмент, содержащийся во многих овощах и фруктах. Из него образуется антиоксидант витамин А.
280
ИПП – индекс потенциальной пользы, в данном случае количество людей, которых нужно пролечить, чтобы предотвратить одну смерть. Мы говорили о нем в главе 12.
281
Триглицериды – вещества, являющиеся одним из основных компонентов жировой ткани.
282
В главе 5 мы говорили о том, что такое ослепление в экспериментах и почему его отсутствие может перевернуть результаты с ног на голову.
283
Об этом тоже рассказано в главе 5.
284
Хотя платить пришлось Pfizer, некорректные маркетинговые кампании были проведены компанией Pharmacia, которую Pfizer впоследствии приобрела.
285
Известно о возможности вызвать у C. elegans искусственно индуцированную тератому.
286
Под этим термином понимают ситуацию, когда потенциальные жертвы расовой дискриминации внутренне смиряются с ней, считают ее справедливой, а свою расу действительно низшей по отношению к дискриминирующей.
287
Если такая тактика кажется вам приемлемой, можно вернуться к главе 14.
288
Килобаза – единица измерения длины нуклеиновых кислот. Одна килобаза состоит из тысячи пар нуклеотидов.
289
Если измерять в деньгах. Это не в последнюю очередь объясняется их высокой ценой.