Меня угнетала тревога о положении оставшейся в Петербурге Любови Карповны. Вскоре я получил от неё полное бодрых советов письмо. От Ивана Андреевича получена была ею для меня рекомендательная записка к председателю Новгородской губернской земской управы Н. Н. Сомову. Я немедленно отправился в губернскую управу. Н. Н. Сомов предложил мне начать работать в Колмовской больнице для душевнобольных, где имелось место ординатора.
Первые дни я знакомился с больницей, старался освоить и выполнить все обязанности дежурного врача, тщательно изучить истории болезни в наблюдательном отделении, заполнить очень подробные формуляры для вновь помещаемых в больницу душевнобольных, которых привозили из Новгорода или из более отдалённых уездов. Все свободные часы я заполнял изучением руководств и трудов по психиатрии, которые можно было найти в больничной библиотеке. Прошло немного дней, и я с головой ушёл в изучение больных наблюдательного отделения.
Кроме директора Крумбиллера в Колмовской больнице, рассчитанной на 300–400 больных, был ещё только один врач — Фонфрикен, ведавший мужским отделением. Насколько было возможно, я старался расспрашивать его о больных и их болезнях, стараясь учиться у него, как у опытного врача-психиатра. Но оба психиатра — и Крумбиллер в женском отделении, и Фонфрикен в мужском — были чрезвычайно перегружены работой, и им не оставалось времени вести со мною длинные разговоры, к тому же, сколько я теперь вспоминаю и понимаю, я был очень критически настроенным, строптивым и несговорчивым учеником.
Вскоре мне предложили полностью взять на себя работу по ведению всего дела в отделении «для слабых и неопрятных больных». Отделение это помещалось в особом деревянном двухэтажном здании с асфальтированными полами. В нём было безотрадно мрачно и грязно. Во всех палатах стоял неприятный запах от большой скученности и нечистот. Было 85 больных — мужчин, неспособных уже к работе, страдавших поносами, умиравших от дизентерии и туберкулёза. Переводили в отделение таких больных, которые признаны были «психиатрами» совершенно безнадёжными и, по мнению врачей, их жизнь была лишь бременем и для них, и для государства, и для земской кассы, для которой их содержание было лишь безрезультатной тратой скудных земских средств без всякой надежды на возвращение их к прежней деятельности. Поэтому и паёк их был уменьшен до 14 копеек в день вместо 26 копеек в других отделениях. Больных держали на голодном пайке и, в полном соответствии с этим, они ускоренно гибли. Еженедельно в отделении умирали 4–6 «слабых и неопрятных» больных.
Целые дни, да правду сказать, и ночи я оставался на отделении, добросовестно исследуя и изучая больных. Здесь были тяжёлые эпилептики, были прогрессивные паралитики, были ослабевшие хроники после паранойи, был меланхолик с безусловным отказом от приёма пищи и питья. Его насильно кормили через желудочный зонд. Был тяжёлый кататоник, которого на руках поднимали и сажали на стульчак, открывали и закрывали ему рот. Десятка полтора больных мочились и испражнялись под себя, а один паралитик тащил себе в рот свои собственные испражнения.
Из хорошо изученных уже мною отчётов некоторых больниц и клиник я знал, что при правильном уходе можно избежать всех этих явлений, можно устранить весь этот смрад и придать отделению вполне пристойный клинический вид. Чтобы обеспечить надлежащее проветривание, я следил, чтобы весь день и ночь были открыты фрамуги. А чтобы больные не мёрзли, побывал в губернской управе и убедил лично её председателя, внимательного Н. Н. Сомова отпустить из вещевого земского склада несколько десятков меховых тулупов. Заодно уж я подробно ознакомил передового просвещенного земца Н. Н. Сомова с причинами катастрофического вымирания больных от голодания — вследствие недокармливания. Неслыханно высокая больничная летальность в отделении Колмовской больницы (13–14 %) — это ведь фактически было результатом попустительства, граничащего с преднамеренным ускорением вымирания больных от недокармливания. Губернская управа разрешила мне сравнять расход на питание больных до уровня других отделений, т. е. увеличить рацион вдвое.
Первоначально средний персонал (фельдшеры, надзиратели, уборщик) составил мне глухую оппозицию. Виданное ли дело, неопрятному больному, прогрессивному паралитику Садкову, с неукротимыми и разрушительными наклонностями (за ночь он зубами и руками раздирал свою сорочку, простыню и наволочку на узкие полоски) и потому лежал на голых досках без сорочки, я надевал новую, чистую сорочку, давал ему новый матрац и новую простыню, и крепкое одеяло. «Ведь, всё равно, всё это он за одну ночь испортит». Но я сам часами просиживал у его постели, аккуратно, через каждые три часа, сажал его на ночной горшок, пока не наступало испражнение или мочеиспускание. Проделывал это со всеми другими неопрятными больными. Через немного дней у всех этих неопрятных больных установился прочный рефлекс: вслед за посадкой на стул с подставленным ведром незамедлительно следовал желаемый результат. Меньше стало работы с уборкой постелей; чище стал воздух в палатах, опрятнее больные.
Мало-помалу, по мере изучения мною каждого больного, я старался использовать сохранившиеся у них возможности к простейшим работам. Одни больные принимали участие в уборке палат, другие привлекались к подноске дров, к мойке посуды и т. д. Организованность во всём создавала упорядоченность, регулярность, порядок в жизни отделения. Это, в конце концов, облегчило труд ухаживающего персонала, исчезла глухая оппозиция и неверие в осуществимость и пользу всех вводимых мною новшеств. Доверие к новым порядкам, готовность отстаивать их возросла ещё и от того, что реже стали случаи смерти больных, так как при лучшем питании, при постоянном проветривании палат, при ежедневном пребывании на работе во дворе слабые больные становились более крепкими, переставали целые дни лежать, пристраивались к какому-нибудь делу.
Пока дом для главного врача пустовал, мне была отведена в нём квартира. Тогда оказалось возможным приехать ко мне Любови Карповне с нашей дочерью. При доме был прекрасный фруктовый сад с оранжереей. Мне удалось добиться разрешения взять из оранжереи кадки с комнатными растениями (олеандр, фикусы, филодендроны и пр.) для постановки их в отделении. Любовь Карповна привезла из Петербурга, по моей просьбе, много специальной литературы по вопросам организации психиатрической помощи, и я настойчиво пополнял свою недостаточную осведомлённость в этой отрасли врачебно-санитарного дела.
У меня складывалось мнение, что наиболее важным условием для правильной организации ухода за душевнобольными является такой подбор всего персонала, от врачей до простых служителей и уборщиц, при котором исключалась бы возможность отношения к душевнобольным не как к страдающим, попавшим в беду и вызывающим сочувствие сочленам человеческого общества, а как к тяжёлой обузе, к докучливому материалу, к бессознательным, злостным нарушителям порядка, обихода, тишины, благополучия.
Персонал должен уметь сохранять в себе способность всегда видеть в душевнобольных — людей, вызывающих сочувствие и внимание к их несчастью. То, что я слишком много времени отдавал отделению, оставался там до поздней ночи, не раз в течение ночи проверял состояние дел; что я упорно и настойчиво сосредоточивал всё своё внимание на судьбе душевнобольных, на вопросах организации психиатрической помощи, вызывало большую, и думаю, вполне оправданную тревогу у Любови Карповны — не заслонит ли у меня эта узкая отрасль медицины более широкие общественные проблемы, общественные обязанности и перспективы. Её письма петербургским друзьям были полны этой тревоги.
