1. До менопаузы высокий естественный уровень эстрогена защищает женщин от инфаркта?
Ответ – да. Эстроген имеет противовоспалительные свойства и снижает количество «вредного» холестерина ЛПНП в артериях
[456]. Как мы уже говорили, чтобы артерия заблокировалась, сначала должна воспалиться ее стенка (чему способствуют сахар, курение и стресс). Затем к воспаленной артериальной стенке прилипает «окисленный» холестерин ЛПНП. Избыток этого холестерина вызывает закупорку артерии и ведет к инфаркту. Но противовоспалительные свойства эстрогена, а также его способность снижать уровень ЛПНП предотвращают такое развитие событий, и риск инфаркта уменьшается.
Но главная причина, почему эстроген предотвращает инфаркт, – он расслабляет артерии. Это улучшает кровоток и предотвращает закупорку артерий
[457]. После менопаузы уровень эстрогена падает в два раза, и женщина теряет его защиту
[458], в результате чего риск инфаркта становится таким же, как у мужчин сходного возраста.
2. После менопаузы заместительная терапия эстрогеном защищает женщин от инфаркта?
Вероятно, защищает, но это сложный вопрос. Исследования на животных показывают, что заместительная терапия эстрогеном полезна: эстроген защищает артерии от закупорки, а также снижает риск инфаркта. Но исследования на животных отличаются от исследований на людях, так что пришлось подождать, пока в 1990-х большое Исследование здоровья медицинских сестер (Nurses’ Health Study) не показало, что ЗГТ снижала у женщин после менопаузы риск инфаркта на 50 %
[459]. Этого оказалось достаточно, чтобы 1990-е стали десятилетием использования ЗГТ.
Но последующие исследования грозили все перевернуть.
Ключевые исследования ЗГТ
В 1996 году началось Исследование заместительной терапии эстрогеном/прогестином и здоровья сердца (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study, сокращенно HERS). В нем наблюдали почти 3000 женщин, желая показать, что ЗГТ комбинацией эстрогена и прогестина значительно улучшит здоровье, в особенности снизит риск инфаркта
[460].
Но получилось нечто другое. В 2002 году первые результаты HERS потрясли медицинское сообщество, потому что оказалось, что эта комбинация гормонов действует противоположным образом. The New York Times описала результаты как «печальные»: «HERS показало, что комбинация гормонов не только не защищает женщин от инфаркта, а повышает риск в первые несколько лет приема препаратов»
[461].
Затем состоялось самое крупное исследование: Women’s Health Initiative (WHI). Подобно HERS, ученые WHI планировали показать, что ЗГТ – здоровый выбор для женщин после менопаузы
[462]. Для этого наблюдали 150 000 женщин со всего земного шара, принимавших премарин. Идея была продемонстрировать, насколько он эффективен, полезен и безопасен. Первые результаты появились в 2004 году и были настолько плохи, что сотни тысяч женщин отказались от ЗГТ. Из-за большого количества побочных эффектов WHI прекратила исследование
[463].
Важно разобрать данное исследование, чтобы понять, что произошло, а для этого надо посмотреть, как оно проводилось. Участниц разделили на две группы: в одной группе собрали женщин после гистерэктомии (то есть у кого была удалена матка), а во второй группе – женщин, которым гистерэктомию не делали. Зачем такое деление? Это связано с эффектами эстрогена и прогестерона. Эстроген избавляет от приливов, но повышает риск развития злокачественных опухолей матки. А прогестерон защищает от злокачественных перерождений.
Поэтому женщины в первой группе получали только эстроген, так как у них отсутствовала матка и защищать ее не было необходимости. Женщины во второй группе получали эстроген и синтетическую форму прогестерона, называемую прогестином. Хотя прогестин похож на прогестерон, он получен искусственно и поэтому отличается, что может быть важно.
WHI группа 1: заместительная терапия только эстрогеном
Кто следил за исследованием WHI, знает, что прогресс выглядел как два шага вперед и шаг назад. К 2004 году стало понятно, что прием эстрогена в форме таблеток премарина почти на 50 % усиливает тромбообразование. Звучит пугающе, но на практике это означало повышение от 15 до 22 тромбов на 10 000 женщин. В общем риск развития тромба оставался не слишком высоким, но мы вообще не хотим этого риска. (Причина повышения риска была связана с тем, что эстроген принимали перорально, а значит, он попадал в желудок, а затем в печень, где происходила реакция, способствующая сгущиванию крови. Ниже мы увидим, что использование геля с эстрогеном позволяет избежать этого риска, и сегодня чаще используют именно гель.)
Авторы исследования сделали три вывода. Во-первых, пероральный прием эстрогена повышает риск образования тромбов, что увеличивает вероятность инсульта или легочной эмболии (попадания тромба в легкие). Во-вторых, хотя природный эстроген защищает артерии, эстроген в форме премарина никак не влияет на риск инфаркта. В-третьих, премарин действительно защищал от остеопороза и переломов шейки бедра
[464].
