Другими словами, результаты были не слишком плохи, они показывали, что эстроген в форме таблеток помогает укреплять кости и не влияет на риск инфаркта. Однако он повышает риск инсульта. С другой стороны, в виде крема премарин избавлял от приливов, укреплял кости и не вызывал побочных эффектов, что делало его вполне полезным анаболическим гормоном.
WHI группа 2: заместительная терапия эстрогеном и прогестином
Здесь дела пошли совсем плохо. Во второй группе женщины получали эстроген и прогестин одновременно. Добавление прогестина (в форме медроксипрогестерона) привело к увеличению риска инсульта на 41 %, рака груди на 26 %, инфаркта на 29 %
[465]. Это были очень плохие новости, и исследования в этой группе немедленно прекратили.
Неудивительно, что в The New York Times вышла статья под названием «Изучение заместительной терапии гормонами – шок для медицинской системы». Шок испытали и разработчики из Wyeth, у которых упала прибыль, когда перестали назначать их таблетки от приливов
[466].
Это было грубое пробуждение для всех привыкших к чудесам медицины. В конце концов, многие женщины выиграли от эмансипации благодаря изобретению противозачаточных таблеток. Задавалось много вопросов, и Р. К. Дюбей из Центра клинической фармакологии медицинского центра Университета Питтсбурга писал в своей статье: «Что пошло не так и куда нам теперь двигаться?»
Дюбей заключил, что проблемы с исследованием WHI состояли в том, что использовался не тот эстроген – эквилин (получаемый из мочи кобылы), а не человеческий эстрадиол. Кроме того, прогестерон тоже был не тот – синтетический «провера» вместо натурального прогестерона. И эстроген давали не тем способом – перорально, а не чрескожно.
Неопределенность касалась не только США, где это исследование начиналось. Когда я работал в Великобритании, нам с коллегами нечего было предложить женщинам, которые обращались с жалобами на симптомы менопаузы. Средства массовой информации быстро стали предлагать свои решения, от занятий йогой до экзотических трав вроде клопогона кистеносного.
Два шага вперед
Таким образом, нулевые стали временем плохих новостей, но к 2012 году появились новые исследования, и дела пошли в нужном направлении.
Хотя многие женщины из исследования WHI прекратили принимать ЗГТ, некоторые продолжили, и ученые наблюдали за их состоянием в течение следующих восьми лет. Оказалось, что женщины, принимавшие премарин (таблетки эстрогена), сохраняли здоровье, а женщины, никогда не принимавшие ЗГТ, умирали раньше. Это показывало, что, хотя премарин и повышает риск образования тромбов, он снижает риск преждевременной смерти
[467]. В заключении говорилось, что эстроген оказывает защитное действие, что соответствует моим убеждениям в том, что этот анаболический гормон может помочь женщинам жить дольше.
В это же время вышло небольшое датское исследование. Авторы взяли результаты WHI и внесли некоторые улучшения. В исследовании WHI ЗГТ получали женщины старше 60 лет. В датской работе ЗГТ проводили женщинам в возрасте от 45 до 58, у которых менопауза только начиналась. Кроме того, в этой работе использовался лучший прогестин (в форме норэтистерона). Через 10 лет у женщин в датском исследовании отметили снижение риска инфаркта и отсутствие повышенного риска образования тромбов
[468]. Это был старт нового рывка к поиску гормонов, которые могли бы помочь женщинам увеличить продолжительность жизни.
Суммируя, можно сказать следующее:
• ЗГТ помогает женщинам после менопаузы, если выбрать правильные гормоны. Прием ЗГТ лучше, чем отказ от нее
[469].
• Натуральный эстроген (эстрадиол) лучше, чем премарин, – он не только укрепляет кости, но и защищает от инфаркта.
• Опасным элементом ЗГТ является прогестин в форме медроксипрогестерона, который использовали в исследовании WHI. Он повышает риск инсультов, онкологических заболеваний и инфарктов.
Мой подход к ЗГТ
Я рад, что наше понимание ЗГТ улучшилось и продолжает улучшаться. В нашей клинике мы рекомендуем пациенткам при менопаузе принимать эстроген в виде геля (чрескожно), потому что при этом он не попадает в печень и не повышает риск образования тромбов
[470].
По той же причине мы используем только биоидентичный эстроген, который называется эстрадиол. (Биоидентичные гормоны иногда называют натуральными, чтобы отличить их от синтетических.) В датской работе показали, что эстрадиол безопасен и помогает предотвратить инфаркт. И так как он естественным образом присутствует в крови, мы можем легко измерить его уровень. Уровень синтетического эстрогена в крови измерить невозможно, а значит, мы не можем контролировать, сколько его в организме пациентки.
Последний вопрос – следует ли женщинам принимать прогестин (синтетический прогестерон) или биоидентичный прогестерон.
Естественный и синтетический прогестерон
Натуральный прогестерон называется просто прогестерон, что логично, а синтетический – прогестин. Как мы увидим, они очень по-разному влияют на организм.
Очевидно, что бо́льшая часть женщин, принимавших ЗГТ, не делали гистерэктомию, то есть матку у них не удаляли. Поэтому, если они принимают эстроген (повышающий риск онкологических заболеваний матки), то им нужно принимать и прогестерон, чтобы этот риск снизить.
Исследование WHI показало, что наибольшая проблема ЗГТ связана не с эстрогеном, а с прогестином (медроксипрогестероном), именно он увеличивал риск рака груди, инсульта и инфаркта
[471]. В датском исследовании выяснили, что другой прогестин (норэтистерон) у более молодых женщин давал намного меньше рисков
[472].
