Вы можете сказать пациенту: «Я понимаю, что это слишком сложно для вас, но подумайте, что вы можете сделать?»
Тогда пациент не будет чувствовать, что вы принуждаете его участвовать в экспозиционной терапии и что он теряет контроль над лечебным процессом. В то же время он будет чувствовать себя ответственным за выполнение того, что выбрал сам, бросая вызов ОКР.
Принципы тяжелой атлетики
Стив – тяжелоатлет, он любит упражнение «жим лежа». Во время этого упражнения человек лежит на спине на тренировочной скамье и поднимает штангу над головой. Однажды Стив посетовал, что, несмотря на количество времени, в течение которого он выполняет это упражнение, усилие, затраченное на поднятие ста пятидесяти фунтов, остается тем же.
– Я прилагаю одинаковое усилие всякий раз, когда поднимаю этот вес, и он не кажется мне легче. Как будто я просто поддерживаю свои силы, а не наращиваю их.
Стив пришел в спортзал и рассказал тренеру об этой проблеме. Тренер посоветовал увеличить нагрузку до ста шестидесяти фунтов. Стив впоследствии признался:
– Это было намного тяжелее, но я все же сделал это. Через неделю занятий с большим весом, когда я опять попробовал поднять вес сто пятьдесят фунтов, он показался мне очень легким.
Связь с ОКР
История Стива иллюстрирует одну проблему при лечении ОКР. Во время экспозиционной терапии порой кажется, что пациент никогда не продвинется дальше высокого уровня волнения, связанного с определенной нагрузкой, до тех пор, пока он не дойдет до следующего, более тяжелого уровня экспозиционной терапии.
К примеру, вы лечите пациента с ОКР, который боится, что он случайно сбил кого-то на автомобиле, не заметив этого. Это часто встречающаяся навязчивая идея, называемая дорожно-транспортным происшествием ОКР, или ДТП ОКР. Вы помогаете пациенту установить ступени экспозиции, начиная с упражнения с первой ступени и продвигаясь к более сложным. Пациент уже дошел до того, что может водить машину один по тихим улочкам в дневное время. Но несмотря на то что он выполняет это упражнение снова и снова, он продолжает испытывать высокий уровень волнения. Почему его волнение не уменьшается? Ответ кроется в истории «Принципы тяжелой атлетики». Похоже, что когда пациент приступил к упражнениям этой ступени, уровень его волнения был чрезвычайно высок. После нескольких тренировок он уменьшился, но все еще остается высоким.
Возможно, правильно было бы попробовать перейти на следующий уровень сложности – проехать одному по тихим улочкам ночью.
Вначале уровень волнения будет чрезвычайно высоким, но вскоре волнение несколько уляжется, и если пациент после этого попробует проехать один по тихим улочкам днем, это покажется ему легким заданием. Вы можете рассказать своему пациенту историю о тяжелой атлетике, чтобы помочь ему решиться перейти на более высокую ступень трудности, даже если он все еще сильно волнуется, выполняя нынешнее задание. Таким образом вы поможете ему выйти из застоя в лечении и продвигаться дальше. Застой грозит снижением уверенности в успехе и утратой мотивации.
Галька, летящая по шоссе
Однажды во время учебы в университете я ехал по шоссе и оказался позади большого самосвала, двигавшегося по среднему ряду. Самосвал вез гравий, кузов был открытый, но сверху был натянут брезент, привязанный по углам, чтобы камешки не летели на дорогу. Во время движения один угол брезента развязался и мотался на ветру. Когда грузовик набирал скорость, позади него тянулся шлейф маленьких камешков.
Не зная об этом, я подъехал к самосвалу слишком близко. Один из камней попал мне в лобовое стекло, и оно слегка треснуло. Мое тело дернулось, я плотно закрыл глаза на долю секунды. Эта реакция была автоматической, я сделал это не задумываясь, казалось, что я совершенно не контролировал свои движения.
Я рассказал о случившемся соседу по комнате, и мы решили провести эксперимент. Мы наполнили водой надувные шарики, чтобы проверить, сможем ли мы натренировать себя не реагировать, когда в нас летят надувные шарики. Я сел за руль, а он стал швырять шарики в лобовое стекло через равные промежутки времени.
Удивительно, что очень быстро, после трех брошенных шариков, я уже мог не вздрагивать и даже не закрывать глаза, когда очередной шарик летел в меня. Всего после нескольких бросков я отучился автоматически реагировать, хотя был уверен, что эта реакция прочно сидит в моем мозгу как механизм самозащиты, ведь это был примитивный рефлекс, являющийся результатом длительного эволюционного развития. А я сумел отключить этот рефлекс, вот это да!
Связь с ОКР
Эксперимент продемонстрировал, как работает привыкание. Конечно же, три наполненных водой воздушных шарика, брошенных в человека, не могут считаться серьезным научным экспериментом для подтверждения какой-либо теории, однако результат нашего эксперимента указывает на то, что
повторяющееся воздействие может изменить даже самый примитивный из наших рефлексов.
То же самое относится и к страху – другому примитивному рефлексу или инстинкту.
Повторяющееся воздействие стимула, который обычно вызывает у человека страх (автоматическое зажмуривание в ответ на летящий в лицо предмет или учащение дыхания и сердечного ритма в ответ на ощущение загрязнения или заражения), приведет к уменьшению, а иногда и к исчезновению ответа или страха, если начальное воздействие будет восприниматься как неопасное. Если в результате воздействия я пойму не только умом, но и из личного опыта, что то, чего я боюсь, не представляет опасности, то я могу научиться не бояться этого, и мой организм может научиться не отвечать автоматической физиологической реакцией, задуманной для моего спасения.
Когда пациенты говорят, что не верят в то, что их страх уменьшится даже после повторяющейся экспозиции, когда они утверждают, что не могут лучше контролировать свои ритуалы, несмотря на все предпринятые усилия, вы можете рассказать им историю о том, что даже самые стойкие примитивные рефлексы, задуманные для спасения, часто могут быть переведены под контроль нашего сознания путем повторяющейся экспозиции.
Под диваном
Когда я учился в аспирантуре, я переехал в дом, находящийся за пределами университетского городка. Постоянно меняющиеся арендаторы – студенты и аспиранты – довели его до плачевного состояния. Стены были испачканы, пол на кухне поцарапан, а ковровое покрытие повсюду усеяно пятнами.
Будучи сами аспирантами, я и мой сосед по комнате не хотели тратить много времени и сил на наведение порядка в доме, тем более что мы собирались прожить в нем всего несколько семестров. Но было довольно противно жить в грязи, оставленной предыдущими арендаторами, поэтому мы посвятили первые несколько дней уборке.
Мы покрасили стены, оттерли полы в кухне и тщательно все помыли. Труднее всего было почистить ковровое покрытие. Мы собирались приглашать друзей, сидеть на полу и смотреть телевизор, поэтому очень важно было хорошо почистить ковровое покрытие. Мы взяли в аренду моющий пылесос и вернули покрытие к жизни. Когда с этим было покончено, ковер выглядел прекрасно – исчезли почти все пятна и грязь, и он приобрел яркий зелено-голубой цвет. Последующие несколько недель мы с удовольствием валялись на полу каждый день.
