В зале стоял большой диван, и мы решили не трогать его, когда чистили ковер, так как он был невероятно тяжелый. Он не сдвигался с места, словно свинцовый, к тому же мы подумали, что никто не будет заглядывать под диван. Поэтому пол под диваном остался нечищеным, кроме тех мест, которые мы могли достать пылесосом.
Через два месяца мой сосед по комнате унаследовал стереосистему своего старшего брата. Эта система могла подключаться к телевизору. Чтобы установить новую аппаратуру, требовалось передвинуть мебель. Это означало, что придется передвинуть диван из одного угла комнаты в другой, что мы и сделали с помощью нескольких друзей. И хотя перестановка дала возможность лучше видеть телевизор и слушать музыку, она обнаружила неожиданную проблему.
Мы ожидали, что пол под диваном будет грязным, а он оказался чистым, и не просто чистым, а таким, каким он был, когда ковровое покрытие только настелили. По сравнению с ним весь остальной ковер выглядел грязным и изношенным.
Цель, с которой была рассказана эта история, – проиллюстрировать идею о том, что кажущееся очень чистым вдруг начинает выглядеть грязным в сравнении с чем-то еще более чистым. Возможно, вы когда-то переезжали и заметили, что стены, кажущиеся чистыми, вдруг становятся грязными и обшарпанными после того, как с них сняли картины и фотографии. Именно эта идея играет важнейшую роль в понимании и разработке лечения ОКР.
Связь с ОКР
В методе экспозиции и предотвращения ритуалов (ЭПР) человек встречается с определенными ситуациями, вызывающими навязчивые мысли. Он старается предотвратить, остановить, изменить или отсрочить ритуал, связанный с этими мыслями. Сущность метода ЭПР изменяется в зависимости от конкретной проблемы, конкретных навязчивых мыслей и особенностей человека, страдающего ОКР.
Задача психотерапевта – подобрать ЭПР-лечение, наиболее подходящее для определенной формы ОКР.
Рассмотрим вариант ОКР, в котором проблемой является боязнь испачкаться, а навязчивые мысли состоят в потребности все мыть и чистить. Это наиболее распространенная форма ОКР, которая подходит для детального описания. Для многих помешанных на чистоте сама мысль о прикосновении к чему-то «грязному» или, как они часто предпочитают это называть, «зараженному» не является основной проблемой. Главная идея – что они должны мыться (часто по определенному ритуалу) с целью очиститься, прежде чем смогут дотронуться до других вещей, чтобы не загрязнить/заразить их. Их страх состоит в том, что если они «осквернят» эти вещи, им придется либо мыть и чистить их с особой тщательностью, либо избегать какого-либо контакта с «зараженными» вещами, либо немедленно мыться всякий раз после контакта с этими вещами.
Дотронуться до «зараженных» вещей и не мыться сразу после этого – хорошее начало лечения, но не главное. Главная задача состоит в том, чтобы дотронуться до «загрязненных» вещей, не мыться и распространить загрязнение или заражение, дотрагиваясь до всего вокруг, что ранее не было загрязнено. Человек должен буквально осквернить себя, дотрагиваясь до «зараженных» вещей (например, поставить сумку с книгами на пол в общественном туалете, а затем на мебель, кухонный стол, кровать и т. д.). И хотя пациент должен делать это постепенно, наращивая количество вещей, до которых он дотрагивается во время сеанса ЭПР, в конечном счете он должен дотрагиваться абсолютно до всего вокруг в своем доме.
После того как он многократно дотронется до множества вещей, воздержавшись от их мытья или чистки, боязнь загрязнения/заражения становится менее интенсивной или вовсе исчезает. Он сам и вещи, до которых он дотрагивался, уже не кажутся очень грязными, и так, благодаря привыканию, ему больше не нужно избегать прикосновения, не нужно мыться, не нужно даже думать об этом, как и тем из нас, кто не страдает ОКР.
Часто пациенты отказываются «загрязнять» определенные вещи в доме даже после того, как они уже успешно «загрязнили» другие вещи. Иногда это подушка на кровати, столовые приборы, банные полотенца, зубные щетки или даже одежда в шкафу.
Они обычно говорят:
– Я уже загрязнил много вещей, можно мне оставить нетронутыми хотя бы эти?
Конечно, они могут так поступить, но это будет ошибкой, – так же как тот ковер, что казался чистым, пока мы не подвинули диван. Вещи выглядят чистыми только в сравнении с другими вещами. До тех пор, пока останется хотя бы одна чистая вещь, будь то одежда, подушка, столовые приборы и т. д., все остальные вещи будут восприниматься загрязненными/зараженными даже после продолжительных занятий и множества усилий.
Представим, что вещи в доме пациента классифицируются по степени загрязнения по шкале от 0 до 10, где 0 означает полное отсутствие загрязнения, а 10 – наибольшее загрязнение, из-за чего прикосновение к ним вызывает наибольшую трудность для пациента. Только когда все загрязнено, все переходит в категорию «0» по нашей шкале, это становится новой точкой отсчета для сравнения степени загрязненности. Но до тех пор, пока мы имеем хотя бы одну незагрязненную вещь, она продолжает быть точкой отсчета и сравнения. Остальным вещам присваивается степень 1 и выше по нашей шкале.
Когда пациенты, страдающие ОКР и работающие по принципу «дотронься и испачкай» в рамках метода ЭПР, хотят оставить отдельные предметы неприкосновенными, задача психотерапевта – рассказать историю «Под диваном» для объяснения необходимости прикасаться ко всему.
Тренировочный лагерь
Существует два основных подхода к применению метода экспозиции и предотвращения ритуалов для лечения ОКР. Оба начинаются с выявления вещей, которые вызывают навязчивые состояния (таких, как дверная ручка, вызывающая мысли о загрязнении или заражении). Эти мысли провоцируют волнение как результат попытки избежать контакта (не трогать ручку, а подождать, пока кто-нибудь другой откроет дверь, или использовать кусочек бумаги или рукав). ЭПР-подход состоит в том, чтобы вызвать волнение и изменить поведение пациента, продвигаясь постепенно и понемногу, с каждым разом стараясь добиться ситуации, когда пациент сам перестанет избегать контакта. Благодаря повторяющемуся контакту пациент достигает момента, когда контакт ощущается нормальным, как в случае с дверной ручкой. Он может дотронуться до нее и открыть дверь, не испытывая волнения.
Такова суть метода ЭПР. Разница только в том, какие подходы используются в рамках ЭПР для лечения различных проявлений ОКР. Один подход, который можно назвать случайной экспозицией, состоит в том, что пациент решает в течение дня использовать максимум возможностей заниматься экспозицией. Так, он говорит себе: «Каждый раз, когда мне нужно дотронуться до дверной ручки, я не буду избегать этого, а буду пытаться как-то изменить мое поведение и таким образом брошу вызов моему ОКР».
Это может означать, к примеру, дотронуться до ручки, а потом выждать некоторое время, прежде чем помыть руки; или открыть дверь, осторожно взявшись за ручку в задней ее части, которая кажется менее загрязненной, поскольку люди при открывании двери обычно берутся за переднюю часть ручки. Другой способ – это дотронуться до ручки только одной рукой и только кончиками пальцев или только серединой ладони либо начать с редко открываемых дверей и постепенно дойти до ручки кабинки общественного туалета. При этом основная задача при открывании двери – не запустить типичное поведение ОКР. С течением времени, когда новая нагрузка станет привычной, пациент может увеличивать ее до тех пор, пока открывание дверей опять не вызовет волнения.
