Связь с ОКР
Когда пациенты с ОКР делают ЭПР-упражнения, они иногда не могут победить голос ОКР у себя в голове и не выполнить ритуалы, продиктованные болезнью. Например, дотронувшись до загрязненной вещи, человек ощущает непреодолимое желание помыть руки, которое порой не может отложить даже на несколько минут. Он чувствует себя совершенно беспомощным перед ОКР, покорно соглашается и готовится мыть руки, как ему велит болезнь.
Психотерапевт, рассказав историю про шоколадный торт, должен подать пациенту идею:
– Ладно, ты не можешь отложить выполнение этого ритуала и не можешь полностью отказаться от мытья рук. А что ты можешь сделать? Как ты можешь противостоять своему ОКР?
Суть в том, чтобы пациент выполнил то, что диктует ему ОКР, но по-своему, показав ОКР, что он все же обладает некоторым контролем над ситуацией. Конечно, он может открыть кран и намылить руки, но… Он может не использовать мыло вовсе, или мылить меньшее количество раз, чем обычно, или помыть руки на кухне, а не в ванной комнате, или помыть руку, которую он обычно моет первой, – второй. Если он должен мыть каждый палец сверху вниз, он может сделать это в обратном направлении или пропустить один палец. Он может оставить крошечный кусочек на тыльной стороне ладони немытым. Или же он может скомбинировать нечто из перечисленного выше. В этом случае пациент в целом выполняет то, что диктует ОКР:
– Ладно, твоя взяла! Я помою руки, как ты велишь, но я сделаю это своим способом! Поступая так, он начинает разрушать привычный порядок действий, что впоследствии поможет и полностью отказаться от них.
К тому же пациент пересматривает свои отношения с ОКР – от полного подчинения до пассивно-агрессивного подчинения.
Подход «иди ты к черту» лежит в основе поведения и в конечном счете дает пациенту возможность перейти в полное неповиновение ОКР.
Однажды Итан станет подростком, и кусок торта на полу – только начало пути. Держись, мама!
Снежный шторм в июне
Будучи студентом университета, я ненавидел учиться весной. Когда на улице стояла прекрасная солнечная и теплая погода, было очень трудно заставить себя сесть за учебу. Я занимался серьезно, но даже когда я учил интересующий меня предмет, было трудно заставить себя сосредоточиться. Я быстро понял, что должен изменить условия, чтобы было легче учиться.
Я пришел к выводу, что заниматься дома тяжелее, так как многие вещи отвлекали меня. Я часто заглядывал в холодильник, ложился ненадолго поспать, сидел в саду и т. д. И хотя мне было нетрудно собраться и сесть за учебу в зимние месяцы, но когда погода становилась теплее, это была совсем другая история. Когда в открытые окна дул теплый ветерок, я отвлекался по любому поводу. Поэтому я решил покинуть квартиру и заниматься в другом месте.
Я стал ходить в университетскую библиотеку. Сначала я занимался на первом этаже в главном читальном зале, но вскоре понял, что там я часто встречаю знакомых и подолгу разговариваю с ними, уделяя мало времени учебе. Я стал ходить в зал наверху, где было не так много народу и тише, чем в других залах библиотеки. Там я мог расслабиться, сидя на диванчиках, которых не было в других залах. Но даже там я часто отвлекался, увидев кого-то из знакомых или интересную книгу на полке, а иногда даже дремал на диване. В конце концов я решил заниматься, сидя в учебной кабинке в дальнем углу зала.
Я облек учебу в конкретную форму – изменил свое окружение, уменьшив отвлекающие моменты и возможности откладывать занятия на потом.
Всякий раз, когда я пытался отвлекаться, я старался перестроить условия моих занятий, делая их более эффективными. Это был путь проб и ошибок.
Все шло прекрасно до тех пор, пока однажды в июне библиотека не закрылась на несколько недель между весенним и летним семестрами. В то время я работал над своей диссертацией, поэтому не мог остановиться и должен был продолжать подготовку, не уходя на каникулы. Сперва я старался заниматься дома, но после четырех дней прогулок, катания на велосипеде и других занятий, не имеющих отношения к диссертации, я понял, что отсутствие самодисциплины, которое заставило меня идти в библиотеку, все так же мешает моей работе и что я должен каким-то образом изменить ситуацию. По дороге в городскую библиотеку я упал с велосипеда и повредил ногу, после чего было трудно ходить. Моя машина находилась в ремонте. Получалось, что мне придется провести по меньшей мере еще два дня дома и постараться не превратить их в потерянное время. Но это было начало июня, и я знал, что хорошая погода может помешать моим стараниям. Я стал думать, как решить эту проблему.
Я закрыл все окна и задернул занавески, включил кондиционер на низкую температуру, и в квартире стало прохладно. Я надел свитер и сделал себе чашку горячего шоколада. Я отыскал пластинку с природными звуками – двадцать пять минут подряд свист зимнего штормового ветра. Я поставил пластинку на проигрыватель и сел заниматься с чашкой горячего шоколада в руке. Очень скоро я забыл, что на улице прекрасный теплый июньский день. И хотя я знал, что за окном нет мороза, все вокруг меня давало реальное ощущение середины зимы. Обычно заниматься дома зимой для меня не составляло труда, и я смог провести эти два дня с пользой и закончить большой объем работы.
Связь с ОКР
Когда пациенты с ОКР узнают подробности своей болезни и то, как когнитивно-поведенческая терапия может им помочь, они часто воодушевляются и собираются начать лечение немедленно. Но вскоре те же самые пациенты, которые так хотели скорее применить полученные знания на практике, вдруг застопориваются. Почти всегда они понимают смысл и задачу экспозиционной терапии и даже говорят, что верят в ее эффективность и очень решительно на нее настроены. Они хотят как можно быстрее избавиться от эмоциональной боли и ограничений, которые накладывает на них болезнь. И все же они не выполняют домашнее задание или, как мы часто говорим, упражнения (особенно для пациентов-школьников, чтобы отличать эти упражнения от домашнего задания, которое им задают в школе).
Они приходят каждую неделю и говорят: «Я никак не могу заставить себя начать», или: «Я не могу найти для этого времени», или другие версии этих ответов. Опыт работы с пациентами, страдающими ОКР, показал, что люди без ОКР имеют природное чувство времени, когда дело касается сроков и выполнения задач. Для пациентов с ОКР все гораздо сложнее. Они часто не знают, как долго выполнять какое-либо задание и когда можно остановиться. Им трудно решить, когда что-то «достаточно чисто», «достаточно безопасно» или «достаточно хорошо». По этой причине то, что многие люди делают быстро и легко, для пациентов с ОКР вырастает до масштабов проблемы или чего-то, что нужно избегать или откладывать. Именно по этой причине люди с ритуалом мытья иногда приходят на лечение, долго не принимая душ. Если бы вы тратили на мытье четыре часа, как часто вы бы хотели это делать?! Таким образом, уклонение является защитным механизмом, хотя и не очень удачным, так как оно влечет за собой целую цепь житейских проблем. А требуется от этих людей лишь одно – методология, чтобы помочь им начать то, что им необходимо сделать и что они не делают.
