Как те из нас, кто знает, что должен начать заниматься спортом или сесть на диету, но не делает этого неделю за неделей, месяц за месяцем, год за годом, так и люди, страдающие ОКР, нуждаются в помощи, чтобы начать менять свое поведение. Им нужно создать и укрепить то, что я называю внешним ощущением структуры. То, что вы чего-то очень сильно хотите, не всегда означает, что вы начнете действовать. Чтобы помочь людям выйти из застоя, нужно предложить им новые идеи и методы.
Внешнее ощущение структуры предлагает метод, с помощью которого человек, которому трудно что-то начать, изменяет свое окружение с целью увеличения вероятности того, что он начнет делать то, от чего ранее пытался уклониться.
Рассказ «Снежный шторм в июне» показывает, что изменение нашего окружения зависит только от нашего воображения. Психотерапевт может рассказать эту историю или свою собственную, чтобы продемонстрировать пациенту, как помогает внешнее изменение структуры и как необходимо постоянно пересматривать и менять переменные, чтобы достичь постоянного успеха. Для психотерапевта это вопрос применения общих принципов к специфическим проявлениям болезни пациентов.
Например, я заключаю со своими пациентами договор, что они будут ежедневно оставлять мне голосовое сообщение или присылать электронное письмо, докладывая о своем прогрессе и выполнении предписанных ранее упражнений, что усиливает их чувство ответственности. Иногда пациенты будут позволять себе какую-то давно желанную покупку или мероприятие в зависимости от того, выполняли они задания по экспозиции или нет. Порой я даже обращаюсь за помощью к близким пациента, чтобы они не допускали вознаграждения или удерживали от него до тех пор, пока ЭПР-упражнение не будет сделано полностью. Они используют часы-будильники, чтобы напомнить пациентам о начале упражнения или чтобы заметить, сколько времени оно длилось. Пациенты договариваются с членами своих семей, чтобы те помогали им работать над чем-то особенно трудным, например ходить в спортзал. Пациент обязуется выполнять задания по экспозиции и обсуждать вечером с членами семьи то, что сделано в течение дня.
Количество вариантов бесконечно. Поскольку переменные изменяются, как в моем рассказе «Снежный шторм в июне», человек должен часто пересматривать пути изменения внешней структуры, чтобы продолжать прогрессировать. Внешняя структура не является гарантией того, что пациент будет регулярно делать упражнения, но она увеличивает шансы на успех.
Глава 4. Как мыслить во время лечения экспозицией
Предыдущие главы знакомили с определением экспозиции и предотвращения ритуалов (ЭПР) и рассматривали, каким образом эта терапия работает на поведенческом уровне. Рассказы этой главы объяснят, как подкрепить/направить ход мыслей пациента во время лечения ЭПР. Одни рассказы покажут, как пациент должен думать о своих взаимоотношениях с ОКР, другие – как сама экспозиция может изменить мысли человека о себе и о расстройстве. Здесь также рассказано о том, как ход мыслей может помешать успешному лечению ОКР, и о том, как пациент должен изменить ход своих мыслей, чтобы способствовать успеху лечения.
«Я мыслю, следовательно, я существую»
Многие из нас с детства слышали знаменитую фразу Декарта: «Я мыслю, следовательно, я существую», но кто задумывался о философском смысле этого высказывания? Большинство из нас, если только не изучали философию в институте, не делали этого. Поэтому для тех, кто не задумывался об этом, скажу: высказывание означает, что в нашем сознании мы существуем потому, что осознаем наше существование. Мы мыслим, поэтому это осознание – факт, что мы живые существа, – означает, что в каком-то виде, образе или форме мы существуем. Это является основным в философском смысле, это все, что мы знаем.
Философский постулат утверждает, что кроме того факта, что мы действительно существуем, мы не можем быть полностью уверены ни в восприятии мира, ни в самих себе.
Мы не можем быть уверены ни в одном явлении в мире: ни в том, что оно существует так, как мы думаем, ни даже в том, что оно вообще существует. Давайте примем на веру это, на первый взгляд нелепое, утверждение и посмотрим, куда оно нас приведет.
Представьте, что вы приехали в маленький городок на Среднем Западе и приблизились к холму, от которого начинается главная улица. На склоне холма, хорошо видном всем приезжим, из камней, окрашенных яркой белой краской, выложены слова «Добро пожаловать». Хотя вы не знаете наверняка, кто положил эти камни, вы практически уверены, что кто-то их положил в определенном порядке, чтобы получилось приветствие. Это утверждение кажется очевидным и будто бы противоречит философскому постулату, что мы не можем быть уверены ни в чем, кроме факта собственного существования.
Философский постулат, однако, утверждает, что хотя и маловероятно, но теоретически возможно, что несколько естественных белых камней под действием сил природы совершенно случайно образовали буквы, складывающиеся во фразу «Добро пожаловать». Подобно кратерам на Луне, напоминающим лицо человека, или каналам на Марсе, похожим на рукотворные, или «открытым всем ветрам» туннелям на Уране, существует много природных образований, которые выглядят как рукотворные. И хотя маловероятно, что фраза «Добро пожаловать» создана природными явлениями, теоретически это возможно.
Фраза «по крайней мере, мы знаем, что мы люди» тоже может быть подвергнута сомнению по этой теории. Даже в этом мы не можем быть уверены. Что, если, по маловероятному сценарию, вы – пришелец из другой галактики и все это вам снится, начиная с детских воспоминаний и до настоящего момента? Вам снится, что вы – человек, выросший на планете под названием Земля. Вы, возможно, проснетесь через день, два или семьдесят лет, и сон закончится. И тогда вы обнаружите, что все, что вам казалось существующим – от ваших родителей до ваших детей, ваше тело, ваша страна и даже вся планета, – все было частью очень длинного и запутанного сна, который вы продолжаете видеть в настоящее время. Единственное, что действительно существует, это вы, но не как человек, а как пришелец, который увидел себя человеком и увидел всю жизнь во сне. И единственная постоянная в окружающей реальности – это ваше «знание». Вы – чувствующее, наблюдающее, думающее существо.
Этот сценарий, хотя и маловероятный, все же возможен. Мы можем быть достаточно уверены, что сценарий с пришельцем из другой галактики неправдоподобен, но суть этой философской концепции в том, что мы не можем быть полностью уверены в этом. Согласно Декарту, мы можем быть полностью уверены только в своем существовании как «мыслящей субстанции» где-то. Ни в чем остальном быть уверенным нельзя.
Связь с ОКР
Ни одна идея, понятие или прописная истина не может быть более важной, чем эта, для понимания лечения и борьбы с ОКР. Она – основа постижения принципа противостояния этой болезни.
Для примера возьмем молодую женщину по имени Шелли, которая страдает анорексией и ОКР. Эти два заболевания у Шелли тесно переплетаются во многих аспектах. Один из ее симптомов проявляется в том, что ей необходимо проверить дома мусорное ведро, прочитав все этикетки на пустых упаковках, чтобы убедиться, что она съела именно то, что собиралась съесть, и ничего другого по ошибке.
