Он теперь может делать вещи, которые не мог делать раньше, – брать ребенка на руки, хотя он, возможно, по-прежнему страдает от навязчивых мыслей и волнения, ими вызванного. Еще полностью не оправившись от ОКР, он уже продвинулся в сторону улучшения, у него теперь больше контроля и свободы.
Благодаря процессу десенсибилизации и привыкания (см. рассказ «Фильм ужасов»), это теперь дело времени. Вскоре хождения с ребенком на руках будут вызывать все меньше волнения. Это выразится в уменьшении физиологических проявлений – дыхание и скорость сердечных сокращений вернутся на нормальный уровень, так же как и мышечный тонус, и другие симптомы, вызванные волнением.
На этом этапе пациент прервал цикл ОКР на уровне третьей и второй волн. Он, возможно, все еще мучается навязчивой мыслью «Я могу уронить и убить ребенка», но теперь ему намного легче распознать в ней симптом болезни, а не реальную угрозу. Он испытывает небольшое волнение или его полное отсутствие и, конечно же, не выполняет свои компульсивные ритуалы.
Довольно большое число пациентов с ОКР, достигших этого уровня, все же ощущают, что они не справились с проблемой. Это не совсем так, и было бы ошибкой считать лечение неудавшимся. В действительности человек больше не совершает компульсивные ритуалы, в нашем примере отец не избегает брать малыша на руки. К тому же он не испытывает стресс от того, что делает это, хотя некоторое остаточное волнение, возможно, все еще присутствует. Он может брать ребенка на руки, но иногда мысли или образы, передающие идею, что он может уронить ребенка, все же преследуют его. Он может узнать в этих мыслях симптомы болезни и, возможно, даже постараться не замечать их, но они по-прежнему существуют.
У многих пациентов и при многих разновидностях симптомов ОКР навязчивые мысли стихают и даже полностью исчезают со временем. Пациенты более не втягиваются в ОКР-цикл, по крайней мере в тот, по поводу которого проходили терапию. В таких случаях пациенты успешно преодолели ОКР.
Психотерапевт должен объяснить, что выздоровление идет в противоположном направлении по отношению к развитию ОКР-цикла.
Надо начать лечение, сосредоточившись на третьей волне – ритуалах, так как именно здесь пациент имеет самое прямое влияние, наибольшую возможность для изменений. Лечение призвано уменьшить и даже полностью устранить волнение, используя процесс десенсибилизации/привыкания. Личная оценка своих навязчивых мыслей также изменится, поскольку пациент сможет лучше узнавать их и считать симптомами ОКР и ничем иным. Когда этот уровень успешно пройден, весьма вероятно, что навязчивые мысли начнут утихать сами собой как результат естественного процесса устранения двух других волн.
Пациенты иногда приходят на сеанс, жалуясь, что они усердно работают над заданием, но не достигли серьезного прогресса. Они могут сказать, что их все еще преследуют ужасные мысли, провоцирующие волнение и страх. Но они могут упустить тот важнейший факт, что они уже не позволяют ОКР контролировать их поведение посредством компульсий/ритуалов. Кроме того, некоторые пациенты жалуются, что хотя они обрели полный контроль над своим поведением и теперь испытывают небольшое волнение или даже его полное отсутствие из-за тех вещей, над которыми они работают, они все еще страдают от навязчивых мыслей.
Это, конечно, прискорбно, но должно оцениваться в сравнении с ОКР – с отсутствием свободы поведения или с заточением в плену постоянного страха.
Используя рассказ «Три волны», психотерапевт может помочь пациентам, ощущающим отсутствие прогресса, правильно оценить их ситуацию. На примере рассказа можно продемонстрировать, что успех действительно достигнут, хотя некоторые проявления болезни продолжают беспокоить.
Муха в комнате
Существует несколько подходов к проблеме навязчивых мыслей.
Вовлечение в процесс компульсий/ритуалов. Пациент может быть вовлечен в ритуал, если таковой связан с навязчивой мыслью. Если навязчивая мысль – «Вдруг я сбил кого-то машиной, когда сворачивал за угол?», пациент может просто развернуться, поехать назад и убедиться, что никто не лежит на дороге в луже крови. Это поможет пациенту погасить волнение, связанное с навязчивой мыслью, но не всегда, так как он может подумать, что ударил пешехода так сильно, что тот отлетел в кусты. Поэтому теперь пациент должен выйти из машины и обследовать придорожные кусты, и это – цена за потворство ОКР. Даже если он теперь, идя на поводу у волнения, будет продолжать проверки, например смотреть местные новости по телевизору или читать местные газеты, ища сообщение о дорожном происшествии, виновник которого еще не найден, или проверит капот и днище машины, ища следы крови на ней, он может быть уверен, что навязчивая мысль вернется вновь, требуя еще большего подчинения.
Отвлекающий маневр. Другой путь для пациента – попытаться отвлечь себя от навязчивой мысли и проигнорировать ее, не зацикливаясь на ней. Он может заняться чем-то другим и постараться забыть о ней. Это бы сработало, ЕСЛИ БЫ он сумел это сделать. В большинстве случаев и в большинстве проявлений обсессий это практически невозможно.
Рациональное обдумывание. Это попытка рационально взглянуть на навязчивую мысль, стараясь нейтрализовать ее влияние. В нашем примере пациент скажет себе: «Смотри, если бы я ударил кого-нибудь, я бы почувствовал удар, даже если я не очень-то следил за дорогой те несколько мгновений. Это довольно хорошо освещенное место, и хотя мимо проходили несколько человек, они были сравнительно далеко от проезжей части и шли по тротуару. К тому же я всегда думаю, что сбил кого-то, и этого ни разу не случалось, поэтому, скорее всего, этого не случилось и сейчас».
Эта стратегия, называемая «мысленная реорганизация», хорошо работает для других форм тревожных расстройств, таких как фобии и панические атаки, но обычно не справляется с ОКР, особенно если используется так, как в нашем примере. Мысленная реорганизация часто не помогает, когда нужно противостоять навязчивым мыслям, особенно если используется изолированно, без других методик. Это происходит потому, что ОКР не имеет логики. Энергия, которую пациент затрачивает, стараясь найти выход из навязчивого состояния, фактически усиливает ОКР и не приносит облегчения пациенту. Это частый подход, который используют люди, пытающиеся помочь человеку, страдающему ОКР. Продуктивность попыток разумно рассмотреть навязчивую идею сомнительна.
Экспозиция и предотвращение ритуалов (ЭПР). Всякий, кто что-либо слышал о поведенческом лечении ОКР, знает, что это успешно применяемая терапия. Многие рассказы в этой книге иллюстрируют ее методы, поэтому пойдем дальше.
Лекарства. Господствует мнение, что наилучшим в лечении навязчивых состояний является сочетание ЭПР и лекарств. Для многих случаев ОКР это верно. Но давайте обратимся к сюжету этой истории, чтобы проиллюстрировать еще один путь: принятие.
Ариэла сидит в комнате и читает книгу. Вдруг ее отвлекает муха, пролетающая в нескольких сантиметрах от ее головы. Ариэла слышит жужжание и рукой отмахивается от мухи. Муха улетает. Через несколько минут она возвращается, и Ариэла опять отмахивается от нее. После многократных повторений Ариэла раздражается и откладывает книгу в сторону. Она объявляет мухе войну и берет в руки мухобойку.
