Так же, как и лекарства, не все роботехнические устройства одинаковые. Они отличаются по форме, размеру и своему назначению. Есть экзоскелеты, похожие на костюм Железного человека, а есть совсем небольшие приспособления, которые крепятся к другим устройствам. В ходе реабилитации мы не стремимся к тому, чтобы за человека все делал роботизированный костюм, очень важно, чтобы он максимально задействовал свой сохранившийся биологический ресурс и тем самым активизировал мышечную систему. Работа над своим телом положительно отражается как на здоровье сердечно-сосудистой системы, так и на психологическом состоянии пациента.
Устройства роботизированной терапии заметно отличаются от приспособлений, которые применяются на занятиях ЛФК. Роботехническое устройство оснащено режимом поддержки и непрерывно взаимодействует с пациентом. Оно меняет степень поддержки в зависимости от способностей человека. Если устройство не обладает этими двумя функциями, значит, к роботехнике оно не имеет никакого отношения.
Всё это инновационные технологии, поэтому нам до сих пор не ясно, что является ключевым компонентом и что дает максимальный результат. Данные, которые есть по одному устройству, могут оказаться совсем не актуальны для другого. То, что улучшает подвижность верхних конечностей, может быть малоэффективно в ходе тренировок по коррекции походки, потому что эти движения регулируются и контролируются по-разному. Движения руки и мелкая моторика изучены гораздо лучше, поэтому у нас имеется больше данных в поддержу роботехники. Нижние конечности и коррекция походки очень важны, но здесь у нас чуть меньше данных касательно применения роботехнических устройств. Должен сказать, что в любом случае это многообещающие данные.
О том, каких положительных изменений ожидать, какие устройства самые эффективные и кому какие устройства лучше подходят, можно говорить только с учетом двух факторов. Во-первых, имеет значение наличие патологий и то, на каком этапе восстановления находится пациент. Во-вторых, следует брать во внимание поставленные пациентом задачи. Время небезгранично, и у каждого человека есть повседневная жизнь – невозможно целые дни посвящать только лечению. Одним улучшить функциональность руки и мелкую моторику важнее, чем скорректировать ходьбу, а другим – наоборот. Все зависит от конечных целей. Вообще такой вид терапии подходит всем, у кого хотя бы немного сохранены произвольные движения, то есть нет полного паралича.
98. Что понимается под «стимуляцией мозга»?
Доктор Рот: Сейчас большой интерес вызывает метод лечения, который называется нейромодуляция, или, проще говоря, стимуляция мозга.
Существует транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) – воздействие магнитного поля на мозг, а также электрическая стимуляция, действующая электрическими импульсами непосредственно на область вокруг пораженной части головного мозга или на другие его области. Оба метода неинвазивные; в данном случае происходит стимуляция внешней стороны черепа. Как показывает практика, стимуляция в сочетании с лечебной физкультурой приводит к улучшению функции мозга, и это довольно любопытное явление. Эти методы пока не имеют широкого применения, однако сейчас их изучением занимаются многие научные центры, и я думаю, что со временем они могут стать обычной практикой.
Доктор Пейдж: Мы применяем стимуляцию мозга в нашей лаборатории. Вообще, мысль о том, что на мозг можно воздействовать электрическим током, появилась довольно давно. При ТМС мы подносим к черепу пациента электромагнитную катушку. Внутри черепа пораженный инсультом мозг. В зависимости от того, куда подается ток, мы можем контролировать ходьбу, мелкую моторику или речевоспроизведение. А прикладывая катушку к этим областям, мы имеем возможность усиливать или тормозить происходящую там активность.
Пока мы не знаем, каким должно быть напряжение, каким образом структурировать лечение и какое полушарие мозга необходимо стимулировать (здоровое полушарие или то, где имеется повреждение, а может быть, сразу оба).
Единственное, что не вызывает сомнений, это эффективность процедуры. Данные указывают на то, что стимуляция мозга ускоряет восстановление после инсульта, и механизмы этого процесса нам вполне понятны. К сожалению, FDA пока не одобрило стимуляцию для лечения инсульта, поэтому в реабилитации она не применяется. На сегодняшний день эта методика широко используется для борьбы с депрессией. Она безвредна. Единственный побочный эффект, причем довольно редкий, – это судороги. Когда речь идет о мозге, важно убедиться в безопасности процедуры, поэтому перед ее применением мы следим за тем, чтобы она соответствовала всем установленным критериям безопасности.
Еще один вид стимуляции мозга – это транскраниальная стимуляция постоянным током (ТСПоТ). ТСПоТ безопаснее ТМС, потому что в этом случае мы применяем не такой сильный и сфокусированный ток, а значит, стимуляция гораздо слабее. По своей сути процедуры очень схожи. Главное отличие заключается в том, что при ТСПоТ мы используем не катушку, а электроды и стимулятор низкого напряжения.
Стимуляция мозга: доклад о положении дел от Майка Доу
Транскраниальная магнитная стимуляция, или ТМС, – это одна из форм стимуляции мозга. ТМС бывает одноимпульсной, ритмической (рТМС), глубокой (гТМС) и навигационной (нТМС). FDA одобрило стимуляцию для борьбы с депрессией, однако результаты клинических испытаний указывают на то, что данная методика может применяться в реабилитации после инсульта, так как она способствует росту мозговых клеток. На сегодняшний день стимулирующие устройства используются для лечения перенесших инсульт больных только в университетских больницах и только в рамках исследований. Как показывает практика, сочетание ТМС с другими видами стандартной терапии может помочь в восстановлении речевой и двигательной активности. Вопросами постинсультной реабилитации и возможного применения ТМС занимается компания Nexstim. Ее учеными было проведено исследование под названием Contrastim Stroke Study. Оно показало, что люди, которые получали ТМС и занимались с эрготерапевтом, добились лучших результатов, чем те, чье лечение ограничивалось только эрготерапией. Вдохновленные успехом, ученые провели новое исследование, охватившее двенадцать ведущих реабилитационных центров США. В ходе испытаний третьей фазы никаких опасений относительно опасности процедуры не возникло.
Да, ТМС пока официально не применяется при постинсультном восстановлении, однако врачи, которые занимаются лечением депрессивных состояний, могут пойти больному навстречу и попробовать провести процедуру. Прежде чем проходить магнитную стимуляцию мозга, пациент обязательно должен проконсультироваться с лечащим врачом и узнать о возможных рисках.
Такое «неофициальное» лечение не покрывается медицинской страховкой, а значит, придется платить из собственного кармана. Должен сказать, что курс ТМС стоит довольно дорого – несколько тысяч долларов. Страховые компания оплачивают ТМС, только в том случае, если стимуляция используется для лечения депрессии, устойчивой к антидепрессантам. Для перенесших инсульт больных, страдающий депрессией, это своего рода лазейка. Примерно треть больных становятся жертвой депрессии, и для них ТМС может стать отличной заменой таблеткам.
