1. В процессе опроса врач получил данные, которые позволили ему заподозрить наличие у пациента более серьезного заболевания, чем состояние из списка показаний (вспомните таблицу выше). Тогда дистанционное взаимодействие становится не только неэффективным, но и опасным для пациента. Значит, необходим очный прием, физикальное обследование, выполнение лабораторных, лучевых и инструментальных диагностических тестов.
2. Врач усомнился в возможности корректно оценить состояние больного дистанционно по какой-либо причине. Это могут быть:
• сомнения в точности, правдоподобности и целостности представленных пациентом данных;
• сомнения в устойчивости канала связи или в качестве работы технических средств для телеконсультаций.
То есть возникла ситуация, когда продолжение телемедицинской консультации стало бессмысленным или опасным. Поэтому врач действует профессионально: правильно оценив сложившуюся ситуацию, прерывает дистанционное взаимодействие и дает единственно верную и правильную рекомендацию об очном приеме.
При этом врач может пригласить больного на прием и к себе самому, либо порекомендовать коллегу, либо просто рекомендовать обратиться в любую удобную для пациента больницу или поликлинику. Решение остается за пациентом: идти в больницу или нет, и если идти – то в какую и на каких условиях (государственную по полису ОМС или частную).
Важно отметить, что направление на очный прием не должно быть голословным, то есть доктор должен все равно рассказать о диагностической концепции и четко объяснить причины нецелесообразности (невозможности, опасности) дальнейшей дистанционной беседы и обязательности личного визита к врачу. Без этой информации можно заподозрить некачественную работу сервиса. Увы, некоторые клиники и телемедицинские сервисы используют первичные телеконсультации в качестве инструмента маркетинга. В таком случае врачу надо всего лишь «зацепить» пациента, не вникая в суть проблемы, и отправить в клинику на очные обследования, скорее всего, платные. Обратите внимание: без диагностической концепции – short list возможных болезней – и четкого информирования о причинах для очного визита приглашение в клинику, скорее всего, является лидогенерацией. Тогда можно говорить о некачественной работе сервиса, его маркетинговой направленности. В такой ситуации вполне целесообразно обратиться за телеконсультацией в другой сервис или действительно отправиться к врачу лично.
Внимание! Мы совершенно не запрещаем и не отговариваем вас от очного визита к врачу! Если приглашение показалось вам целесообразным, без колебаний отправляйтесь в клинику. В любой ситуации очный осмотр более эффективен и безопасен, чем первичная телеконсультация.
Последняя ситуация, в которой телемедицинская консультация вдруг прерывается, самая сложная.
3. Врач заподозрил у пациента наличие состояния, требующего оказания экстренной или неотложной медицинской помощи. То есть выявил острое, возможно, угрожающее жизни заболевание. Соответственно о продолжении телеконсультации не может быть и речи. В зависимости от состояния больного доктор рекомендует вызвать «Скорую медицинскую помощь» или обратиться в службу неотложной помощи при городской поликлинике. И здесь мы настойчиво советуем немедленно последовать рекомендации, набрав по телефону 03 или 112. Подчеркнем, что врач-консультант не должен просто сказать вам: «Звоните в «Скорую» и оборвать связь. Если все произошло именно так и доктор самоустранился, значит, работа телемедицинского сервиса организована некачественно и безответственно.
По международным принципам, доктор обязан удостовериться, что больной и/или его родственники услышали и поняли его рекомендацию и действительно позвонили 03. Он должен оставаться на линии до приезда бригады «Скорой медицинской помощи»; при необходимости сказать пациенту или его родственникам, какую первую помощь надо оказать до прибытия профессионалов.
На вопрос: «Почему, имея серьезную проблему, пациент отправился в интернет, а не набрал 03?» – ответить трудно. Острая сильная боль, потеря или нарушение сознания, травмы, раны, ожоги, отравления, внезапный паралич конечностей или потеря чувствительности, задержка мочи, отек лица и шеи, затруднение дыхания, многократная рвота и любое иное состояние, которое явным образом является острым, – это все причины для немедленного прямого обращения в «Скорую медицинскую помощь».
Опрос пациента во время медицинской телеконсультации должен быть дополнен оцифрованными или (что значительно хуже) сфотографированными материалами обследований, документами и/или ссылками на электронную карту пациента. Если врач внезапно прерывает телеконсультацию и предлагает пациенту явиться на очный прием или вызвать «Скорую помощь», у него к тому должны быть веские основания, с которыми он обязан ознакомить пациента.
Что в итоге?
В основе решений врача лежат официально утвержденные Минздравом России клинические протоколы и рекомендации о порядке организации и оказания медицинской помощи, иные нормативно-правовые документы. Кроме того, доктор опирается на доказательные научные публикации, собственный опыт и клиническое мышление. По результатам первичной телеконсультации доктор формирует заключение и направляет его пациенту. Этот документ надо обязательно сохранить. Кстати, это можно сделать и посредством индивидуальной электронной медицинской карты.
Идеальное заключение может содержать:
• диагностическую концепцию (не диагноз! А идею для дифферинциальной диагностики);
• план дополнительных обследований;
• предложения по получению необходимой медицинской помощи и услуг;
• рекомендации по профилактике и образу жизни.
Заключение не может содержать:
• диагноз;
• рекомендации о лечении, использовании и приеме любых медикаментов и/или биологически активных веществ;
• направление на очный плановый прием без объяснения причин и целей.
Все, что указано в заключении, врач-консультант обязан тщательно разъяснить пациенту, полностью проинформировать его о выводах и необходимых действиях. Безусловно, пациент имеет полное право отказаться от рекомендаций врача. Если это было сделано сразу во время телеконсультации, то врач вполне может указать этот факт в заключении.
Врач может рекомендовать конкретное медучреждение для выполнения рекомендованных диагностических обследований. Трудно сказать, насколько это является рекламой. Все же выбор медицинской организации, условий и места оказания медицинской помощи оставляем полностью на усмотрение пациента.
