В 1996 году два хирурга из Кливлендской клиники, Делос Косгров и Джозе Навиа, провели серию операций по восстановлению митрального клапана с использованием простой методики минимального вмешательства: вместо того чтобы вскрывать грудную клетку, они сделали разрез между двух ребер с правой стороны тела. Этого небольшого отверстия оказалось достаточно, чтобы ввести через него инструменты и открыть камеры сердца. Другие хирурги тоже взяли этот подход на вооружение, зачастую используя видеокамеры, чтобы им было проще наблюдать за своими действиями внутри сердца. И все же, хотя такая методика и способствовала уменьшению количества выделяемой крови и болевых ощущений у пациента, она однозначно ограничивала возможности хирурга. Приходилось использовать весьма громоздкие инструменты — как правило, в два раза длиннее обычных, — и даже самые лучшие камеры высокого разрешения давали лишь плоское изображение трехмерных структур, которые они пытались резать и зашивать.
Но эта основная сложность — необходимость выполнять сложнейшие манипуляции в ограниченном пространстве — вовсе не была чем-то новым. В промышленности еще с 1970-х годов роботы применялись для сборки сложной электроники или работы с опасными химическими веществами — в областях, где требовалась высокая степень точности. Небольшие настольные роботы впоследствии стали привычным делом в медицинских лабораториях, так что не составило особого труда догадаться, что эту технологию можно адаптировать и для применения в операционной. В 1988 году робот впервые участвовал в операции на простате, после чего их стали применять и в других областях хирургии, однако кардиохирургия начала оперировать вместе с роботам только десять лет спустя.
Седьмого мая 1998 года Ален Карпентье выполнил первую операцию на сердце с участием робота — это был прототип с двумя манипуляторами, способными повторять весь диапазон движений человеческой руки. Операция началась с небольшого разреза на груди пациента с правой стороны — входного отверстия размером всего четыре на шесть сантиметров. После этого включили аппарат искусственного кровообращения и, как только сердце перестало перекачивать кровь, вскрыли его правый желудочек. Потом камеру вместе с роботизированными инструментами ввели в сердце, и Карпентье уселся за компьютерной панелью управления в нескольких метрах от операционного стола. У пациента был крупный дефект межжелудочковой перегородки, а также связанная с ним аневризма перегородки. Когда все это отразилось на мониторе в виде трехмерного изображения, у Карпентье возникло ощущение, будто он оказался внутри сердца и изучает его в непосредственной близости. Он просунул пальцы в реагирующие на малейшие движения кольца управления инструментами. Одна из «рук» робота держала щипцы, вторая — ножницы, иглу или устройство для завязывания узлов по мере надобности. Пока он работал, компьютер непрерывно анализировал его движения, устраняя малейшую дрожь: даже у лучшего хирурга руки время от времени подрагивают. За несколько часов, которые длилась процедура, Карпентье смог вырезать аневризму и закрыть отверстие в перегородке заплаткой из перикарда. Операция прошла как по маслу.
Несколько недель спустя друг и партнер Карпентье Фридрих-Вильгельм Мор воспользовался этой же технологией для проведения сложнейшей операции по восстановлению митрального клапана через три небольших разреза (их еще называют портами) между ребрами пациента. Мор использовал робота с голосовым управлением, способного реагировать на простые речевые команды; он также был способен запоминать строение сердца и автоматически перемещался в нужное положение. Система оказалась настолько эффективной, что Мору удалось выполнить операцию практически в одиночестве, с участием лишь одной операционной медсестры. Таким образом сбылось пророчество, сделанное Карпентье за десять лет до этого. Самую же свою строгую проверку новый хирургический инструмент прошел позже, в тот год, когда Мор и Карпентье продемонстрировали, что с помощью роботизированных систем можно проводить даже аортокоронарное шунтирование (АКШ) — особенно кропотливую процедуру.
Результаты первых АКШ, выполненных с помощью роботов, были превосходными, однако вскоре стали высказываться сомнения по поводу способности машин зашивать крошечные коронарные артерии с такой же точностью, как это может сделать человек. Стали разрабатываться устройства для ускорения процедуры: вместо швов края кровеносных сосудов скреплялись крошечными металлическими зажимами наподобие скоб. Эта процедура по-прежнему является новой, однако последние исследования говорят, что, во всяком случае, в краткосрочной и среднесрочной перспективах роботизированная хирургия дает результаты не хуже, чем старый добрый метод наложения швов вручную. Точно так же результаты тысяч проведенных операций по восстановлению митрального клапана оказались не хуже вмешательств, выполняемых без помощи машин. Пациенты, проходящие через роботизированные операции, как правило, меньше времени остаются в больнице, раньше возвращаются к работе и испытывают меньше боли.
Так неужели роботы — это будущее кардиохирургии? К сожалению, скорее всего, нет. Когда хирурги берут на вооружение новые методы, самый главный вопрос, который неизбежно возникает: спасет ли новая операция больше жизней, чем уже существующая? Роботизированная хирургия, может, и позволяет пациентам проводить меньше времени в больничной палате, однако обычные хирурги ничуть не хуже справляются с задачей не дать своим пациентам умереть. Существуют и другие преграды для повсеместного распространения данной методики: на покупку и обслуживание роботов необходимы огромные, порой неподъемные, суммы денег; хирургам необходимо проходить дополнительную подготовку, чтобы набраться опыта в их использовании; и операции с участием робота занимают больше времени. Один хирург высказался по этому поводу следующим образом: «Кардиологи использовали инновации, чтобы упростить себе работу. Мы же умудрились свою работу только усложнить». Робот-хирург сможет вытеснить человека лишь тогда, когда сумеет качественней выполнять его работу.
Стремление свести к минимуму негативные последствия операции путем использования методов наименьшего вмешательства привело некоторых хирургов к рассмотрению другой, несколько сбивающей с толку, возможности. В октябре 1998-го врачи из больницы Гювен в столице Турции Анкаре начали проводить операции на сердце, во время которых пациенты оставались полностью в сознании. Вместо общей анестезии им делали уколы в спинной мозг для потери чувствительности всей грудной клетки, и хирург проводил аортокоронарное шунтирование прямо на бьющемся сердце. Подобный шаг в прошлое медицины был обоснован двумя причинами: желанием исключить связанные с общей анестезией риски, а также возможностью постоянного контроля неврологического состояния пациента, что было весьма полезно для выявления редких, но при этом крайне опасных осложнений.
На сегодняшний день один из самых отважных новаторов в кардиохирургии, который делает операции на пациентах, находящихся в сознании, — это Вивек Джавали из Института сердца Вокхард в Бангалоре. В 2004 году он начал проводить ряд процедур, в том числе аортокоронарное шунтирование, замену клапанов и операции на открытом сердце по исправлению врожденных патологий, без применения общей анестезии и аппарата искусственной вентиляции легких. У нескольких из его пациентов было замечено явление, прежде неизвестное медицине: после подсоединения к аппарату искусственного кровообращения они внезапно — без какой-либо видимой причины — переставали дышать. При обычных обстоятельствах эта ситуация потребовала бы экстренных мер, однако их кровь насыщалась кислородом механическим путем, так что причин для паники не было.
