Кардиологическая операция на человеке в сознании — это, пожалуй, самые сильные впечатления, которые только можно испытать. Только представьте себя хотя бы на минуту на месте пациента. Вы лежите на операционном столе, вы полностью в сознании. Вам распиливают грудину, чтобы обнажить ваши внутренние органы, — к счастью, кто-то предусмотрительно повесил перед вашим лицом простыню, чтобы вы ненароком не увидели собственное сердце и легкие. Хирург не просто останавливает ваше сердце, но разрезает его и начинает щипцами и иглой копаться внутри. При этом вы отвечаете на вопросы медсестры и, что, пожалуй, самое странное, можете не дышать. Ощущения невероятные — вас переполняет чувство свободы, словно вы во сне попали под воду, но при этом не тонете. Мысль о том, что с вами может такое случиться, может показаться вам неприятной и даже отталкивающей, однако большинство прошедших через это пациентов сообщают, что после процедуры у них не осталось каких-то нехороших воспоминаний, да и дискомфорта они никакого не почувствовали.
Кардиохирургия на пациентах в сознании — интригующая область медицины, за разработку и практику которой с энтузиазмом взялись в нескольких центрах в Индии, Китае и Японии, однако применять такой подход можно лишь к небольшой группе пациентов — тем, кому общая анестезия противопоказана. Подобно лапароскопической и роботизированной хирургии, эта методика является скорее привлекающей внимание инновацией, чем революцией в медицине. На самом деле большинство последних нововведений в кардиохирургии попадает именно в эту категорию, и на горизонте пока нет ничего более радикального и нового, не предвидится пока никакого прорыва, который можно было бы сравнить с ТИАК. Поразительно, насколько по-разному высказываются интервенционные кардиологи и кардиохирурги, размышляя о будущем своей специальности. Кардиологи переполнены энтузиазмом и, обгоняя события, объясняют перспективы развития процедур с использованием катетера в ближайшие годы. Хирургам же мало что есть сказать, и высказываются они на эту тему без особого энтузиазма: многие сходятся во мнении, что потенциал для инноваций практически исчерпан. Теперь в их распоряжении имеется проверенный репертуар операций для лечения всех распространенных болезней сердца. Большинство этих методов настолько эффективно, что нет почти никакой необходимости в разработке новых. Вместо этого все усилия направлены на усовершенствование уже существующих методов, чтобы еще больше снизить уровень смертности и вероятности развития осложнений.
Профессиональные спортсмены любят говорить, что если добиваться незначительных улучшений в нескольких различных областях, то в сумме они дадут большое преимущество над соперником. Этот подход впервые был предложен, а затем популяризирован Дэйвом Брейлсфордом, тренером, под чьим руководством британская сборная по трековому велоспорту лидировала на всех Олимпийских играх начиная с 2008 года. Нацелившись улучшить показатели спортсменов, Брейлсфорд изучил все возможные аспекты их жизни, начиная от аэродинамики посадки велосипедистов и заканчивая матрасами, на которых они спали, — он даже привел хирурга, чтобы тот научил их правильно мыть руки с целью защиты от инфекций. Кардиохирургия сейчас движется по похожему пути, стараясь добиться лучших результатов за счет относительно небольших усовершенствований методик проведения операций, используемой анестезии и других препаратов, а также послеоперационного ухода. Полвека назад в типичной научной статье описывалась какая-то новаторская операция с приведением иллюстраций и изложением одного-двух клинических случаев. В наши дни эта статья напоминает скорее, отчет со статистическим анализом огромного массива данных. Это очень важная работа, однако написана она так, что дух от нее особо не захватывает.
Но все же было бы неправильно полагать, что инновациям пришел конец. Большинство самых волнующих современных исследований сосредоточено на величайшем и фундаментальном вопросе кардиологии: что может сделать хирург с сердцем, которое отказывается работать? Кристиан Барнард думал, что нашел ответ, — вот уже больше полувека пересадка сердца остается золотым стандартом лечения пациентов с необратимой сердечной недостаточностью, когда лекарства уже бессильны. Это отличная операция — средняя продолжительность жизни пациентов с донорским сердцем на данный момент составляет пятнадцать лет. Вместе с тем она никогда не станет панацеей, как многие это пророчили, потому что донорских органов просто-напросто не хватает на всех. В 2007 году в очереди на пересадку сердца в Великобритании было 88 человек — к 2016-му их количество увеличилось до 249, хотя число проводимых операций с тех пор значительно возросло. До получения нового органа доживает менее половины ожидающих своей очереди пациентов, а некоторым приходится проводить по году и более в отделении интенсивной терапии, пока наконец их не прооперируют. Нехватка донорских сердец — острая проблема, с которой мало что можно поделать: молодых здоровых людей теперь погибает меньше, чем раньше, впрочем, об этом вряд ли стоит сожалеть.
Из-за катастрофической нехватки доступных для пересадки органов хирурги были вынуждены начать мыслить нестандартно и ломать шаблоны. Одной из новых стратегий были попытки использовать органы так называемых «пограничных» доноров — людей в возрасте за пятьдесят или с симптомами каких-то неизлечимых болезней. В 1970-х большинство донорских сердец поступало от жертв аварий — это были, как правило, молодые люди в возрасте двадцати или двадцати с небольшим лет. Теперь в крупном европейском центре трансплантологии средний возраст донора составляет примерно пятьдесят пять лет, и хирурги регулярно пересаживают сердца, донорам которых было уже за шестьдесят. Одно из решений проблемы — использование специальной технологии длительного хранения донорского сердца, позволяющей перевозить его на большие расстояния. Традиционный способ заключается в том, что сердце в течение нескольких минут после того, как оно перестает биться, помещают в лед — это позволяет сохранить его ткани живыми вплоть до четырех часов. В 2006 году на рынке появилось новое устройство под названием Organ Care System — портативный насос-оксигенатор размером с небольшой чемоданчик, предназначенный, чтобы прогонять через сердце теплую кровь в процессе транспортировки. Прозванное «сердцем в коробке» устройство было в 2011 году взято на вооружение больницей Гарфилда для транспортировки донорских органов из отдаленных регионов — оно позволяло сердцу продолжать биться, получая кровь, более восьми часов, а этого было достаточно, чтобы перевозить его между двумя любыми точками на Британских островах.
Отчаяние по поводу донорских сердец подтолкнуло хирургов также к тому, чтобы поставить под вопрос одну из самых старых догм трансплантологии. На протяжении многих лет единственными подходящими донорами было принято считать пациентов с диагностированной смертью мозга при том, что сердце их все еще билось. В случае остановки ишемия (прекращение кровоснабжения) за считаные минуты привела бы ткани сердца к необратимым повреждениям. Так считалось повсеместно, пока в 2006 году хирург-трансплантолог из больницы Папворт Стивен Лардж не убедил всех, наглядно продемонстрировав, что остановившееся сердце можно на самом деле перезапустить, и тогда оно продолжит работать целых сорок минут после того, как пациент умер. Это открытие расширило круг потенциальных доноров, но заодно породило и ряд новых непростых вопросов этического характера: по каким критериям должна констатироваться смерть? Как быстро после остановки сердце можно вырезать? И как успеть получить разрешение у родственников в то короткое «окно» времени, в течение которого орган будет оставаться пригодным для пересадки? Только после подробного обсуждения этих вопросов и согласования нового протокола новый подход получил применение в клинической практике.
