11. Я, робот (хирург)
Бостон, 7 ноября 2005 года
В холодное светлое январское утро я иду через Вестминстерский мост в южном направлении к больнице Святого Фомы — учреждению, основанному в двенадцатом веке монахами-августинцами. Сегодня больница размещается в комплексе зданий в стиле модерн, облицованных белой плиткой и названных в справочнике Певснера «Здания Англии» «исполинскими кубами». Певснеру такие смелые архитектурные решения, вероятно, были по душе, однако когда нечто подобное в 1970-х годах появилось на берегу Темзы, не все были настроены столь доброжелательно. Члены парламента и лорды из Вестминстера выразили свое возмущение — изящная терраса дворца с видом на реку располагалась прямо напротив новых построек и ассоциировалась у высокопоставленных англичан с «холодильником», «уродством» и «карикатурой на архитектуру». И все же какой бы незначительной ни была эстетическая ценность зданий, больница Святого Фомы может по праву гордиться традициями инноваций: я пришел сюда, чтобы понаблюдать за процедурой, считающейся с начала нового тысячелетия величайшим достижением кардиохирургии, более того — проводить ее можно даже без участия хирурга.
Пациент — мужчина за восемьдесят. У него стеноз аортального клапана, из-за которого поток крови из левого желудочка в аорту сильно ограничен. Его сердцу с большим трудом удается перекачивать необходимое количество крови через суженное отверстие. В результате мышцы желудочка уплотнились, и стенки стали более толстыми. Если оставить все как есть, это неминуемо приведет к сердечной недостаточности. Для более здорового пациента решение проблемы было бы простым: провести операцию по удалению неисправного клапана и заменить его протезом. Но этому пациенту из-за преклонного возраста и длинного списка других проблем со здоровьем операция на открытом сердце совершенно не подходит. К счастью, за последние несколько лет для пациентов, подверженных столь большому риску, появился другой вариант: процедура под названием «транскатетерная имплантация аортального клапана», сокращенно ТИАК.
Когда я захожу в лабораторию катетеризации, предварительно надев тяжелый свинцовый фартук для защиты от рентгеновских лучей, пациент уже лежит на столе. Он будет оставаться в сознании на протяжении всей процедуры — ему лишь дадут успокоительное и мощное обезболивающее, чтобы он ничего не почувствовал. Мне показывают клапан, который собираются имплантировать, — три створки из перикарда коровы, закрепленные внутри складного металлического стента. Обмакнув протез в солевой раствор, его насаживают на баллон-катетер — трубочка, размером и формой напоминающая губную помаду, вытягивается и превращается в длинный и тонкий предмет, похожий скорее уже на карандаш.
Старший кардиолог Бернард Прендергаст уже ввел в бедренную артерию пациента через разрез в паху проволочный направитель, протолкнул его в аорту и подвел к пораженному болезнью аортальному клапану. После этого катетер с его драгоценным грузом нанизывается на проволоку и аккуратно проталкивается в аорту. Он достигает верхней части сосуда, а мы можем наблюдать за его продвижением на одном из больших рентгеновских экранов, расположенных прямо над столом. Мы напряженно смотрим, как металлический стент описывает небольшую кривую, проходит через дугу аорты и потом останавливается прямо над сердцем. Далее следует небольшая пауза — врачам необходимо убедиться, что все готово, — в это время я наблюдаю за силуэтом свернутого клапана на экране: он слегка колеблется в потоке пульсирующей под большим давлением артериальной крови. Убедившись, что катетер расположен точно напротив аортального клапана, доктор Прендергаст нажимает на кнопку, чтобы надуть крошечный зонд. Раздувшись, зонд возвращает металлический стент к его нормальному диаметру, и на рентгеновском экране видно, как он встает на нужное место, плотно закрепившись над желудочком сердца. Секунду-другую пациент выглядит возбужденно, так как находящийся в аорте зонд мешает кровотоку в мозг, но скоро зонд сдувают, и пациент снова успокаивается.
Доктор Прендергаст и его коллеги внимательно смотрят на мониторы, чтобы проверить расположение устройства. Если бы врачи проводили традиционную операцию, то пациенту вырезали бы больной клапан, а потом пришили бы новый. А в ходе ТИАК старый клапан остается на месте, а новый просто размещается внутри его. Вот почему так важно правильно расположить устройство, так как если оно не будет плотно прилегать к фиброзному кольцу клапана, то кровь может подтекать по краям. На экране отчетливо видно, что новый клапан прочно держится на месте и двигается в унисон с сердцем. Убедившись, что все прошло по плану, доктор Прендергаст убирает катетер и сообщает об успешно проведенной процедуре голосом, который, наверное, слышно и на другом берегу реки. Всего через несколько минут после установки нового клапана пациент вынимает руку из-под простыни и протягивает ее для благодарственного рукопожатия кардиологу. На всю процедуру ушло меньше часа.
* * *
ТИАК — это самый свежий пример вторжения кардиологов на территорию хирургов, впрочем, согласно мнению многих экспертов, именно так и будет выглядеть будущее. Появившаяся чуть более десяти лет назад процедура уже успела существенным образом повлиять на хирургическую практику: в Германии большая часть операций по замене клапанов сердца — более десяти тысяч в год — проводится именно с использованием катетера, а не скальпеля. В Великобритании этот показатель значительно ниже, так как ТИАК все еще значительно дороже операции — главным образом это связано со стоимостью самого клапана, а она может достигать двадцати тысяч фунтов. Остается надеяться, что, когда производители возместят свои изначальные затраты на исследование и разработку устройства, такой протез станет более доступным — ведь преимуществ у него масса. Первые результаты указывают на то, что по эффективности стенирование ничуть не уступает операции на открытом сердце, к тому же избавляет пациента и врача от многих нежелательных аспектов полноценного хирургического вмешательства: не нужно делать большой разрез на груди, подключать пациента к аппарату искусственного кровообращения, нет длительного периода послеоперационной реабилитации.
Применять протез начали совсем недавно, но сама идея ТИАК была впервые выдвинута более полувека назад. В 1965 году Хайуэл Дэйвис, кардиолог из больницы Гая в Лондоне, размышлял над проблемой регургитации аортального клапана, когда кровь попадает из аорты обратно в сердце. Он хотел придумать какую-то кратковременную терапию для пациентов, чье состояние пока не позволяло проводить операцию, — нечто, что помогло бы им поправиться на несколько дней или недель, пока они не окрепнут для большого хирургического вмешательства. Ему пришла в голову идея устанавливать временное устройство, которое можно было бы вводить через кровеносный сосуд, и он даже разработал модель простого искусственного клапана, напоминающего парашют с коническим куполом. Так как изготовлен он был из ткани, то его можно было складывать и насаживать на катетер: в опытах на животных Дэйвис показал, что устройство можно без труда ввести через бедренную артерию и закрепить в нисходящей дуге аорты. Вводили его «куполом парашюта» вперед, так что текущая в обратном направлении кровь сдерживалась бы его внутренней частью, подобно тому, как ветер раздувает снизу купол настоящего парашюта. Наполнившись кровью, «парашют» раскрывался бы, перекрывая аорту, и не пускал бы кровь течь в обратном направлении.
