По словам Кернберга, задача терапевта – «определить действующих лиц» во внутреннем мире пациента с пограничным расстройством, используя контрперенос как руководство к пониманию опыта пациента. В числе характерных пар «актеров», которые могут фигурировать во внутреннем мире пациента: «плохой ребенок» и «карающий садист-родитель», «нежеланный ребенок» и «холодный, поглощенный собой родитель», «дефективный, никчемный ребенок» и «полный презрения родитель», «подвергающаяся насилию жертва» и «жестокий атакующий садист», а также «жертва сексуального насилия» и «насильник»
[486].
Хотя Кернберг понимает этих «актеров» как искаженные, фантазийные репрезентации опыта пациента, вероятнее всего, они точно отражают контекст отношений, в котором травмированный ребенок жил в детстве. Быстрые, непонятные колебания в контрпереносе терапевта копируют такие же колебания в переносе пациента; и те, и другие отражают воздействие травмирующего опыта.
Реакции травматического переноса и контрпереноса неизбежны. И так же неизбежно эти реакции мешают развитию хороших рабочих отношений. Принятие определенных защитных мер необходимо для безопасности обоих участников. Две самые важные гарантии безопасности – это цели, правила и границы терапевтического контракта и система поддержки терапевта.
Терапевтический контракт
Альянс терапевта и пациента складывается в процессе общей работы. Работа терапии – это и труд любви и приверженности к сотрудничеству. Хотя терапевтический альянс поддерживает общие принципы деловых переговоров по поводу контрактов, это не простая сделка. И хотя он сопряжен со всеми чувствами, свойственными обычным человеческим привязанностям, это не любовная связь и не отношения родителя и ребенка. Это отношения экзистенциального сотрудничества, в которых оба партнера посвящают себя решению задачи восстановления.
Эти обязательства принимают форму терапевтического контракта. Условия этого контракта – это те условия, которые требуются для развития рабочего альянса. Обе стороны несут ответственность за отношения. Некоторые задачи являются общими и для пациента, и для терапевта, например строгое соблюдение расписания встреч. Другие задачи различны и дополняют друг друга: терапевт предлагает свои знания и навыки, в то время как пациент вносит плату за лечение; терапевт обещает конфиденциальность, а пациент соглашается на самораскрытие; терапевт обещает слушать и быть свидетелем, а пациент обещает говорить правду. Терапевт должен обсудить с пациентом условия терапевтического контракта ясно, открыто и во всех деталях.
С самого начала терапевту следует всячески подчеркивать важность правдивости и самораскрытия, поскольку у пациента, вероятнее всего, немало тайн, включая и тайны от самого себя. Терапевт должен ясно дать понять, что правда – цель, к которой важно стремиться постоянно, и что, хотя поначалу этой цели трудно достичь, с течением времени она будет становиться все более осуществимой. Пациенты обычно хорошо понимают фундаментальную важность приверженности намерению говорить правду. Одна выжившая дает совет терапевтам:
«Давайте правде звучать. Не участвуйте в заговоре молчания. Когда они [пациенты] четко это поймут, не позволяйте им расслабляться. Это все равно что быть хорошим тренером. Заставляйте их бежать и показывать свое лучшее время. Отдыхать в уместные для этого моменты – нормально, но всегда полезно дать людям увидеть, каков их настоящий потенциал»
[487].
Вдобавок к фундаментальному правилу рассказывать правду важно подчеркивать сотрудничающую природу терапевтической работы. Психолог Джессика Вулф приводит описание терапевтического контракта, который она заключает с ветеранами боевых действий:
«Наше сотрудничество четко определяется как партнерство, для того чтобы избежать повторения утраты контроля, как при травме. Мы [терапевты] – люди, которые в этом разбираются, но на самом деле они [пациенты] знают об этом намного больше, так что это двустороннее соглашение. Кое в чем мы можем давать рекомендации, где-то служим проводниками».
Теренс Кин добавляет собственную метафору к основным правилам и целям терапевтических отношений:
«Начиная работать, я ощущал себя тренером. Дело в том, что у меня есть опыт игры в баскетбол, и я просто почувствовал: я – тренер, а это игра, и вот как надо в нее играть, и вот как надо действовать, и наша цель – победить. Я не говорю об этом пациентам, но у меня самого ощущение вот такое»
[488].
Пациент приходит в терапевтические отношения с серьезно поврежденной способностью к уместному доверию. Поскольку доверие не присутствует с самого начала терапии, и терапевт, и пациент должны быть готовы к постоянным проверкам, разрывам и восстановлению терапевтических отношений. Вовлекаясь в них, человек, переживший травмирующий опыт, неизбежно снова испытывает страстную жажду спасения, которую ощущал во время травмы. Терапевт может тоже желать, сознательно или бессознательно, компенсировать пациенту чудовищные переживания, которые он перенес. Неизбежно появляются нереалистичные ожидания – и так же неизбежно рушатся. Яростная борьба, которая следует за разочарованием, может воспроизводить изначальную ситуацию насилия, усугубляя нанесенный ею вред
[489].
Пристальное внимание к границам терапевтических отношений обеспечивает наилучшую защиту против чрезмерных неуправляемых реакций переноса и контрпереноса
[490]. Надежные границы создают безопасную территорию, на которой может вестись работа по восстановлению. Терапевт соглашается быть доступным для пациента в четких, разумных и устраивающих обоих пределах. Границы терапии существуют ради блага и защиты обеих сторон и основаны на признании потребностей и терапевта, и пациента. Эти границы включают следующее: полное понимание, что терапевтический контракт исключает все прочие формы социальных отношений между их участниками; четкое определение частоты и продолжительности терапевтических сеансов; и четкие правила, регулирующие экстренные контакты вне регулярных запланированных сеансов.
Решения о границах принимаются исходя из того, способствуют ли они восстановлению у человека влиятельности в своей жизни и поддерживают ли хорошие рабочие отношения, а не радуют ли его или, наоборот, разочаровывают. Терапевт настаивает на четких границах не для того, чтобы контролировать, ущемлять или мучить своего собеседника. Напротив, терапевт с самого начала признает, что он – небезупречное человеческое существо со своими пределами, которому требуются определенные условия, чтобы оставаться вовлеченным в эти отношения, требующие большой эмоциональной отдачи. Как говорит об этом Патрисия Зиглер, терапевт с большим опытом работы с людьми с опытом травмы, «пациенты должны согласиться не сводить меня с ума. Я говорю им, что я тоже боюсь быть брошенной, – это общечеловеческое свойство. Я говорю, что вкладываюсь в это лечение, не брошу их сама и не хочу, чтобы они бросили меня. Я говорю им, что они должны проявлять ко мне уважение, не пугая меня до потери рассудка»
[491].
