Несмотря на все старания терапевта определить четкие границы, можно смело рассчитывать, что пациент найдет в них слабые места. Терапевты тоже обычно обнаруживают, что необходима известная степень гибкости; взаимно приемлемые границы создаются не по указке одной из сторон, а в результате процесса переговоров и могут со временем в какой-то мере развиваться. Одна пациентка рассказывает, как ей видится этот процесс:
«У моего психиатра есть “правила” (это он их так называет), которые я определяю как “движущиеся мишени”. Границы, которые он установил между нами, кажутся гибкими, и я часто пытаюсь продавливать и растягивать их. Иногда он сам имеет трудности с этими границами, когда пытается найти баланс между правилами и уважением ко мне как к человеку. Глядя, как он с ними борется, я учусь бороться с границами не только между мною и им, но и между мной и всеми, с кем я имею дело в реальном мире»
[492].
Некоторый отход от строгих правил психотерапии – обычное дело в практике и может оказаться очень полезным
[493]. В случае Лестера, 32-летнего мужчины с историей крайне жестокого насилия и пренебрежения нуждами в детстве, символическое нарушение границ усилило его способность заботиться о себе и углубило терапевтические отношения:
«Лестер принес на терапевтический сеанс камеру и попросил разрешения сфотографировать терапевта. Она почувствовала себя неловко. Хотя она не могла найти причин отказать Лестеру в его просьбе, у нее было иррациональное чувство, что ее пытаются контролировать, что на ее территорию вторгаются, словно камера “отберет у нее душу”. Она согласилась сфотографироваться при условии, что Лестер согласится рассказать, что это для него значит.
В следующие пару месяцев эта фотография стала основным объектом для углубления понимания переноса. Лестер действительно желал и «контролировать», и «вторгаться», чтобы защититься от страха быть брошенным. Владение этой фотографией позволяло ему осуществлять свои желания в фантазии, не вторгаясь в жизнь терапевта на самом деле. Он часто использовал это фото как напоминание об их отношениях, чтобы успокоиться и утешить себя в отсутствие терапевта».
В данном случае решение терапевта разрешить сделать фото было основано на эмпатическом понимании важности для пациента этой фотографии как «переходного объекта». У этого взрослого пациента «переходный объект» служил той же цели, какой он обычно служит в начале жизни, усиливая чувство безопасной привязанности через использование эмоционального напоминания. Заключенные часто прибегают к использованию таких переходных объектов, чтобы усиливать свое чувство связи с людьми, которых они любят. Те, кто были «заключенными» в детстве, могут прибегнуть к такому же средству, сталкиваясь с задачей создания безопасных привязанностей впервые во взрослой жизни.
Разрешение пациенту сделать фотографию представляло собой отступление от основного правила психотерапии, которое требует выражения чувств словами, а не действиями. Но оно стало конструктивным дополнением к терапии, а не соблазнительным нарушением границ, поскольку его значение было полностью исследовано. Терапевт тщательно рассмотрела фантазии пациента и свои собственные, воздействие фотографирования на терапевтический альянс и функцию фотоснимка в процессе восстановления пациента в целом. Переговоры о границах, которые обе стороны считают разумными и справедливыми, являются важнейшей частью построения терапевтического альянса. Незначительные отклонения от строгих правил психодинамической психотерапии могут быть плодотворной частью процесса переговоров – при условии, что эти отклонения подвергаются тщательному рассмотрению, а их смысл стараются понять в полной мере.
Из-за конфликта двух разных требований – гибкости и границ – терапевту следует ожидать, что он неоднократно будет чувствовать себя в неловком положении. Ему придется постоянно различать, когда лучше быть жестким, а когда податливым, – это непросто. Как начинающие, так и опытные терапевты часто чувствуют, что полагаются на интуицию или действуют методом «научного тыка». В случае сомнений терапевтам следует без колебаний обращаться за консультацией.
Система поддержки терапевта
Диалектика травмы постоянно испытывает эмоциональное равновесие терапевта. Как и пациент, он может защищаться от подавляющих чувств самоустранением или импульсивными, интрузивными действиями. Самые распространенные формы действия – это попытки спасти, нарушения границ или старания контролировать пациента. Самые распространенные реакции избегания – сомнения в реальности, как ее видит и описывает пациент, или отрицание ее, диссоциация или психическое онемение, минимизация или избегание травматического материала, профессиональное дистанцирование или банальный отказ от пациента. Некоторая степень интрузии или притупления чувств, психического онемения, наверное, неизбежна
[494]. Терапевту следует рассчитывать, что пациенты будут время от времени выбивать его из колеи. Он не всесилен. Гарантия его честности – не всемогущество, а способность доверять другим. Работа по восстановлению требует наличия надежной и безопасной системы поддержки терапевта
[495].
В идеале система поддержки терапевта должна включать безопасное, структурированное и регулярное пространство для бесед, где он сможет делать обзор своей клинической работы. Это могут быть отношения с супервизором или группа поддержки, состоящая из коллег, а предпочтительно и то и другое. Обстановка должна позволять терапевту выражать эмоциональные реакции, равно как и технические или интеллектуальные опасения, связанные с лечением пациентов с историями травмы.
К сожалению, поскольку профессии, связанные с психиатрией, имеют свою историю отрицания, многие терапевты пытаются работать с травмированными пациентами вне контекста поддержки. Терапевтам, работающим с психологической травмой, приходится бороться даже с собой, чтобы преодолеть собственное отрицание. Сталкиваясь с таким же отрицанием со стороны коллег, они часто чувствуют, что их пытаются дискредитировать и заставить замолчать, как и самих жертв.
Как говорит Джин Гудвин, «мои пациенты не всегда до конца верят даже в собственное существование, не говоря уже о моем… И все это еще усугубляется, когда коллеги-психиатры обращаются со мной и моими пациентами так, словно мы не существуем. Это делается тонко, без откровенной жестокости… Если бы это случилось только однажды, я не стала бы беспокоиться из-за того, что нас “гасят”, но это не один, а сотни, и тысячи, и сотня тысяч крохотных “стираний”»
[496].
