Травматические синдромы – это сложные расстройства, требующие комплексного лечения. Поскольку травма воздействует на все аспекты человеческой жизни, от биологических до социальных, лечение должно быть всеобъемлющим
[504]. Поскольку восстановление происходит поэтапно, терапия должна принимать форму, подходящую для каждой стадии. Форма терапии, которая могла быть полезной для пациента на одном этапе, может оказаться малополезной или даже вредной для того же пациента на другом. Более того, даже своевременное терапевтическое вмешательство может не дать результата, если другие необходимые на этой стадии компоненты лечения отсутствуют. На каждой стадии восстановления комплексное лечение должно учитывать характерные биологические, психологические и социальные составляющие расстройства. Не существует единой действенной «волшебной таблетки» от травматических синдромов.
Стадии восстановления
Именование проблемы
Невозможно подойти правильно к лечению травматичесих расстройств, если не уметь их диагностировать. Первая задача терапевта – провести тщательную, основанную на осведомленности о психологической травме и ее последствиях диагностическую оценку, полностью осознавая, в какое множество личин может рядиться травматическое расстройство. У пациентов с острой травмой диагноз обычно не вызывает сомнений. В этих ситуациях четкая, подробная информация, касающаяся посттравматических реакций, бывает бесценна для пациента, его родственников и друзей. Если человек готов к симптомам перевозбуждения, интрузии и онемения, он намного меньше испугается, когда они проявятся. Если он и его близкие готовы к разладу в отношениях, наступающему после травмирующего опыта, они будут гораздо более терпимы к возникающим сложностям и воспримут как нормальный ход событий.
Более того, если пациенту дать советы насчет возможных копинг-стратегий и предупредить о распространенных ошибках, его чувство компетентности и эффективности немедленно усилится. Работа с людьми, пережившими недавнюю острую травму, дает терапевтам превосходную возможность осуществления эффективного профилактического просвещения.
У людей, перенесших длительную повторяющуюся травму, вопрос диагноза далеко не так ясен. При комплексном посттравматическом стрессовом расстройстве часто встречаются замаскированные проявления травмы. Вначале пациент может жаловаться только на физические симптомы, хроническую бессонницу, тревожность, не поддающуюся никаким методам лечения депрессию или на проблемные отношения. Часто требуется задать прямые и подробные вопросы, чтобы определить, живет ли человек в настоящее время в страхе перед чьей-то жестокостью или жил в таком страхе какое-то время в прошлом. Традиционно эти вопросы не задаются. А им следовало бы быть обязательной частью любой диагностической оценки.
Если человек подвергался длительному насилию в детстве, задача постановки диагноза еще более усложняется. Пациент может не полностью помнить свою травматическую историю и вначале отрицать ее наличие даже при тщательных и прямых расспросах. Чаще он вспоминает как минимум некоторую ее часть, но не проводит никакой связи между насилием в прошлом и своими психологическими проблемами в настоящем. Труднее всего поставить четкий диагноз в случаях диссоциативного расстройства. В среднем между первым контактом пациента с системой психиатрии и точным диагностированием расстройства множественной личности проходит шесть лет
[505]. В таких случаях обе стороны терапевтических отношений могут «сговориться» «не замечать» этого диагноза: терапевт – по незнанию или отрицанию, а пациент – из стыда или страха. Хотя небольшое число пациентов с расстройством множественной личности как будто бы даже наслаждается и бравирует драматичностью своего состояния, большинство стремится скрыть свои симптомы. Даже после того, как клиницист пришел к предварительным диагностическим выводам, пациенты нередко отвергают диагноз «расстройство множественной личности»
[506].
Если терапевт полагает, что человек страдает травматическим синдромом, ему следует донести эту информацию до пациента во всей полноте. Знание – сила. Травмированный человек часто испытывает облегчение, просто узнав об истинной природе своего состояния. Подтвердив свой диагноз, он начинает процесс овладения властью над ним. Больше не запертый в темнице бессловесной травмы, он обнаруживает, что для его опыта существует свой особый язык. Он узнает, что не одинок; другие люди переносили травму сходным образом. Далее он узнает, что не является сумасшедшим: травматические синдромы – нормальная человеческая реакция на экстремальные обстоятельства. И, наконец, он узнает, что не обречен страдать от этого состояния вечно: он может рассчитывать на восстановление, как восстановились другие.
Огромная важность предоставления информации непосредственно после травмы подтверждается опытом коллектива норвежских психологов, которые принимали участие в спасательной миссии после одной катастрофы в море. Команда психологов кратко проконсультировала людей, спасенных с опрокинувшейся нефтяной платформы, после эвакуации, а затем раздала им небольшие, на одну страничку, памятки о посттравматическом стрессовом расстройстве. Помимо перечисления самых распространенных симптомов, памятка давала две практические рекомендации. Во-первых, людям советовали, вопреки предсказуемому соблазну уйти в себя, разговаривать с другими об их опыте, а во-вторых, избегать употребления алкоголя в попытке контролировать свои симптомы. Через год после катастрофы с выжившими провели повторное собеседование. Многие из этих мужчин продолжали носить в своих бумажниках памятки, розданные при спасении, уже изрядно потертые от частого перечитывания
[507].
При терапии с людьми, пережившими длительную множественную травму, особенно важно озвучить название «комплексное посттравматическое расстройство» и объяснить личностные деформации, которые возникают в условиях лишения свободы, пленения.
В то время как пациенты с простым посттравматическим стрессовым расстройством боятся потерять рассудок, пациенты с комплексным расстройством часто чувствуют, что потеряли себя. Вопрос о том, что с ними не так, часто безнадежно запутывается и осложняется моральными суждениями. Концептуальная рамка, в которой проблемы пациента с идентичностью и отношениями и история травмы связаны, обеспечивает хорошую основу для формирования терапевтического альянса
[508]. Эта рамка одновременно признает вредоносную природу насилия и предлагает разумное объяснение устойчивых трудностей пациента.
