Глава восьмая. Вирусы гепатита: устрицы, переливание крови и рак
Около одного миллиона человек умерли в 2015 году от вирусной инфекции клеток печени. Это число очень близко к годовому уровню смертности от туберкулеза и даже выше, чем общее число погибших от вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) или от малярии. Замечательно, что научная работа медицинских исследователей, подобная детективным расследованиям Шерлока Холмса, позволила идентифицировать три основных вируса, вызывающих гепатит (заболевание печени): это гепатит А (HAV), гепатит В (HBV) и «ни А, ни В», или гепатит С (HCV). Эти вирусы принадлежат к разным вирусным семействам1–7. Понимание их природы и способов борьбы с ними позволило ВОЗ запланировать сокращение заболеваний, вызванных вирусами гепатита, на 90 % к 2030 году, а смертности от них – на 65 %. Практически у всех зараженных HAV болезнь проходит в острой форме в ограниченные сроки (15–50 дней) и проявляется в пожелтении (желтухе), недомогании, лихорадочном состоянии, усталости и тошноте у взрослых; это болезнь, развитие которой можно предупредить вакцинацией1-3. Вакцина против HAV, представленная к применению в 1995 году1–2, на 92 % сократила среднее число ежегодных заболеваний – 28 000 человек – за период с 1987 по 1997 год в Соединенных Штатах. Иными словами, к 2015 году уровень заболеваемости вирусом гепатита A упал с 12 случаев на каждые 100 000 человек до 1 заболевшего на каждые 100 000. Эта статистика похожа на статистику для HBV, регулярно инфицирующего более одного миллиона человек в Соединенных Штатах и более 350 миллионов по всему миру. Вирус гепатита B был виновником 887 000 смертей от цирроза, или рака печени в 2017 году2,4,6. В 1981 году появилась эффективная вакцина против вируса гепатита B, которая в настоящее время предотвращает более 90 % случаев этого заболевания; более того, это первая вакцина, которая препятствует развитию рака. Даже колоссальная проблема в Азии, где 80–90 % заболеваний гепатитом B поражает детей в первый год жизни, сейчас контролируется при помощи вакцинации2,4,6–8. Вирус гепатита С главным образом, вызывает продолжительную болезнь и поражает 71 миллион людей по всему свету, сопровождаясь циррозом и раком печени, от которых умирают более 400 000 человек ежегодно2,9–11. Противогепатитные препараты, разработанные для борьбы с HCV, впервые появились в 2014 году и теперь могут излечить хроническое заболевание и, таким образом, снизить количество злокачественных последствий – цирроза и рака печени – у 95 % реципиентов.
Как отмечается в данной главе, история гепатитной вирусной инфекции также повествует о том, как гепатит (от греч. «желтый»; обычный признак при целом ряде заболеваний печени) был впервые признан вирусной инфекцией. В этой главе последовательно раскрывается то, как была обнаружена взаимосвязь между вирусами гепатита и препаратами крови. Излишним и трагическим аспектом в этой истории стала жадность, проявленная предпринимателями, не имевшими медицинской подготовки, организовавшими частные коммерческие центры сбора и продажи крови14. Зараженная вирусами кровь, которую собирали в таких пунктах и позднее использовали для переливания, стала виновницей заражения вирусами гепатита ни о чем не подозревавших пациентов. За этой трагедией стояло и сомнительное отношение правительства, отнесшего кровь к категории товаров, спрос и предложение на которые должны были регулироваться силами свободного рынка, а не правилами, устанавливаемыми местными общественными службами здравоохранения, больницами и врачами. В результате именно правительство было большей частью в ответе за широкое распространение вируса гепатита, прежде чем появились диагностические анализы для проверки крови, предназначенной для тех, чье состояние или медицинское лечение требовали переливания. К счастью, в США практикующие врачи получили и усвоили хороший урок по контролю качества. К сожалению, в Японии и во Франции этот урок усвоен не был, и несчастные пациенты десятилетиями продолжали получать донорскую кровь, сданную носителями ВИЧ, который передавался не защищенным иммунитетом реципиентам, что приводило к их заболеванию (см. главу 16). Однако, в отличие от Соединенных Штатов, где постыдная история распространения зараженной вирусами гепатита крови не имела никаких последствий для виновников, во Франции распространение ВИЧ-инфекции влекло за собой тюремное заключение.
Гепатит и/или желтуха были описаны в IV веке до н. э. Гиппократом и более 1000 лет назад – в китайской литературе. Частота проявления желтухи среди людей, проживавших в тесном сообществе, также наблюдалась в XVII, XVIII и XIX веках. В то время среди военных, живших в тесноте, появился термин «походная желтуха». Общепринятое представление состояло в том, что желтуха происходит из-за непроходимости желчных путей, хотя почему конкретно этот недуг вызывал желтуху среди тех, кто жил скученно, было неясно. Однако к концу XIX – началу XX столетия была установлена связь между вирусной инфекцией (вирус желтой лихорадки; глава 5) и желтухой, или болезнью печени.
Название «катаральная (инфекционная) желтуха» для болезни, проявившейся как эпидемия, впервые употребляется в 1912 году в эпидемиологическом исследовании15. Вскоре после этого Макдональд сформулировал теорию о том, что острая желтая дистрофия, часто обнаруживаемая у пациентов и без желтой лихорадки, вызывалась болезнетворным агентом, скорее всего, вирусом, действующим на уже больную печень. Что очень важно, соответствующая информация была собрана Блюммером17, который категоризировал протекание болезни у 63 пациентов, пострадавших во время эпидемий, случившихся между 1912 и 1922 годом. Более того, именно ему принадлежали первые изыскания о том, что маленькие дети или молодые люди заболевали через 7–10 дней после контакта с больным желтухой. Эти результаты предполагали передачу инфекции от человека к человеку посредством болезнетворного агента при личном контакте. Было также замечено, что пик заболевания приходился на осень и зиму, когда из-за холодной погоды больше людей находились в постоянном тесном контакте. Однако убедительные доказательства того, что и желтуха, и некоторые заболевания печени вызывались вирусом, были получены во время Второй мировой войны и вскоре после нее благодаря как эпидемиологическим исследованиям, так и проведению экспериментов над добровольцами19–23. Более 300 000 служащих войск США были вакцинированы против желтой лихорадки в 1942 году перед отправкой их в регионы, где эта болезнь процветала. И все же у 50 000 вакцинированных вскоре проявились симптомы болезни, включая и 29 000 с очевидными признаками желтухи. Эта вспышка была тщательно расследована, и в итоге был сделан вывод, что запасы сыворотки, используемой для стабилизации вакцины, были заражены HBV. Этот случай представлял собой самое крупное в истории и самое хорошо задокументированное изучение эпидемии, вызванной вакциной24. Позже, когда стала доступна диагностика вирусов гепатита, отдельные представители зараженных были протестированы, чтобы определить, какой именно болезнетворный микроорганизм находился в сыворотке, заразившей вакцину против желтой лихорадки в 1942 году. Обследованы были 597 ветеранов, служивших в армии в 1942 году. Первая группа состояла из тех, кто был привит вакциной против желтой лихорадки и у кого проявились клинические признаки желтухи. У 97 % этой группы были обнаружены антитела к HBV. Другая группа была вакцинирована от желтой лихорадки, но желтуха у них клинически диагностирована не была. В этой группе у 76 % оказались антитела к HBV. Третья группа получила новую вакцину против желтой лихорадки без стабилизирующей сыворотки. Ни один человек из этой группы не заболел желтухой, а антитела к HBV были найдены только у 13 %. Эти данные указывали на то, что вакцина против желтой лихорадки, использованная в 1942 году, была контаминирована вирусом гепатита B – HBV25. Исследование также демонстрировало, что антитела, выработанные к HBV, оказывается, существуют в организме длительное время. Проведенное в итоге контрольное обследование солдат, прошедших в 1942 году вакцинацию против желтой лихорадки, должно было выяснить, привело ли заражение HBV к состоянию, когда происходит постоянная репликация вируса, а также к высокому риску развития первичного (операбельного) рака печени26. Когорту из 69 988 ветеранов американской армии, получивших в 1942 году зараженную HBV-вакцину24,25, сравнили с группой ветеранов, не привитых в тот год, но у которых была диагностирована гепатоклеточная карцинома. Первая группа состояла из тех, кто был госпитализирован с гепатитом в 1942 году. Во вторую группу входили те, кто прошел в 1942 году вакцинацию, но у кого не проявились клинические признаки болезни, то есть у них инфекция проходила бессимптомно. Третья группа была контрольной и включала тех, кто вакцинирован не был. Результаты показали значительное повышение заболеваемости раком печени, вызванным вирусом гепатита B.
