Текущий план ООН для людей, инфицированных ВИЧ, носит название «90–90–90»6-9. То есть, к 2020 году у 90 % всех инфицированных ВИЧ людей должен быть идентифицирован уникальный штамм ВИЧ (секвенированный и генотипированный); 90 % таких людей должны начать антиретровирусную терапию; и 90 % должны продолжать ежедневный прием препаратов. Но по состоянию на 2018–2019 годы лишь немногие страны достигли цели 90–90–90. Причинами являются уменьшение финансирования и получения ресурсов со стороны правительств и благотворителей, а также политика и продолжающиеся войны. Этот нереалистичный прогноз ООН усугубляет появление во всем мире около 2 миллионов новых случаев ВИЧ-инфекции в год6-9.
Для достижения цели президента Трампа по искоренению ВИЧ-инфекции и СПИДа2,10,11 должны быть решены серьезные проблемы. Например, примерно 1 миллион человек подвержены высокому риску заражения ВИЧ, но менее 10 % получают доконтактную медикаментозную профилактику. Кроме того, приблизительно 87 % новых инфекций передаются лицами, еще не диагностированными как ВИЧ-позитивные и пока не получающими медицинскую помощь. 10 % новых ВИЧ-инфекций приобретаются при внутривенном введении наркотиков. Половина из диагностированных в этом году ВИЧ-инфекций имеют срок не менее трех лет, а 25 % – не менее семи лет. Приблизительно 165 000 американцев имеют ВИЧ, но не знают об этом. Чтобы смягчить эту проблему, CDC США начал в 2006 году рекомендовать рутинный скрининг на ВИЧ всех пациентов в возрасте 13–65 лет во время госпитализации или посещения поликлиник. Таким образом, решительные действия для улучшения нынешней ситуации массовой ВИЧ-инфекции должны начинаться со скрининга и быстрой диагностики, раннего начала антиретровирусной терапии и назначения профилактических препаратов лицам с высоким риском. Однако сохраняется много важных препятствий этому.
Антиретровирусная терапия не излечивает и не может полностью элиминировать ВИЧ10,11. Что способно сделать такое лечение, так это уменьшить количество вируса в крови ниже детектируемого уровня. Вместо того чтобы быть устраненным, ВИЧ остается и живет в отдельных клетках. Эти вирусы способны интегрировать свою ДНК в геномы CD4+ T-лимфоцитов, а также других клеток, таких как клетки микроглии в мозге и макрофаги10-12. Но такие клетки не экспрессируют белки ВИЧ на своей поверхности и, следовательно, не распознаются иммунной системой. Задача иммунной системы состоит в том, чтобы выявлять инфицированные клетки, лизировать их и тем самым ликвидировать потенциальную фабрику для создания новых вирусных частиц. Иммунные клетки, участвующие в распознавании и уничтожении инфицированных вирусом клеток, представляют собой, главным образом, цитотоксические CD8+ T-лимфоциты (см. главу 3). Функция этих CD8+ T-лимфоцитов направлена на устранение зараженных клеток. Но такие инфицированные клетки несут латентную (т. е. скрытую) инфекцию и невидимы для CD8+T-лимфоцитов. Таким образом, ВИЧ по сути успешно создает себе укрытие в зараженных клетках. Как только антиретровирусная терапия прекращается, вирус появляется вновь. Таким образом, успешная противовирусная терапия является пожизненным делом.
Первое описание ВИЧ-позитивных пациентов появилось в журнале New England Journal of Medicine в 1981 году. В сообщении указывалось, что у четырех ранее здоровых гомосексуальных мужчин развилась пневмония из-за инфекции, вызванной Pneumocystis carinii13. Эти мужчины также страдали грибковыми инфекциями ротовой полости и имели множественные вирусные инфекции. Этот сценарий заболевания у лиц с низкой устойчивостью к инфекции соответствовал широкой картине приобретенного дефицита иммунной системы. Фактически для таких пациентов характерно заражение различными бактериями, грибами и вирусами, вызывающими продолжительную лихорадку и заметное сокращение численности популяции клеток, называющимися ныне CD4+ подмножеством T-лимфоцитов13-18. Функция этих CD4+ T-лимфоцитов заключается в первую очередь в оказании помощи CD8+ T-лимфоцитам-киллерам, ответственным за уничтожение зараженных вирусом клеток. CD4+ T-лимфоциты также работают в кооперации с B-лимфоцитами, вырабатывающими антитела. Медицинские наблюдения показали, что у этих пациентов с множественными инфекциями была повреждена иммунная система, поэтому было предложено название «синдром приобретенного иммунодефицита» (AIDS, или СПИД) для обозначения первазивного состояния их заболевания14-20. Постепенно в сообщениях неоднократно описывались обстоятельства, связанные с гетеросексуальной и гомосексуальной передачей инфекции, передачей с кровью и ее компонентами, передачей через зараженные инъекционные иглы потребителями внутривенных наркотиков и при нарушении технологии получения и хранения крови, а также передача инфекции при грудном кормления младенца матерью. К 1995 году, всего через 14 лет после первоначального отчета о первых четырех пациентах со СПИДом, CDC США и ВОЗ дали оценку, что в США один из 70 мужчин и одна из 700 женщин были инфицированы ВИЧ. По состоянию на 31 октября 1995 года CDC США и его территориальными подразделениями сообщалось о 501 310 больных СПИДом, из которых 311 381 (62 %) умерли. С 1993 года и по настоящее время среди мужчин возраста от 25 до 44 лет СПИД является основной причиной смерти. Для женщин это третья по значимости причина смерти. Эти цифры являются недооценкой распространенности СПИДа в США. Что еще хуже, в Африке более одного из каждых 40 человек, как мужчин, так и женщин, инфицированы ВИЧ. О заболеваемости в Азии, Индии, Центральной и Южной Америке, Карибском бассейне, Восточной Европе и России известно не в полной мере, но она возрастает до астрономических масштабов21. Хотя некоторые отдельные люди оставались здоровыми в течение 10–15 лет и более, несмотря на инфекцию ВИЧ, до настоящего времени не было подтверждено ни одного спонтанного излечения ВИЧ-инфекции. Был вылечен один пациент, так называемый берлинский пациент, Тимоти Браун22; эта история обсуждается позже в этой главе. Инфицированные либо умирают, либо остаются постоянно зараженными.
В настоящее время и в течение последних нескольких лет ВИЧ-позитивные пациенты живут дольше и с меньшим количеством симптомов заболевания1,18,22, чем инфицированные в течение первых трех десятилетий эпидемии. Причиной является разработка лекарств против ВИЧ, которые в настоящее время составлены таким образом, что требуется прием только одной таблетки в день. Также доступны лекарства, нарушающие различные стадии жизненного цикла вируса. С введением ингибиторов протеазы в середине 1990-х годов и в течение двух лет с момента их лицензирования комбинированная лекарственная терапия снизила число смертей от ВИЧ-инфекции, поэтому у тех, кто рано начал лечение и постоянно получал антиретровирусную терапию, продолжительность жизни приближается к нормальной. Благодаря достижениям в молекулярной биологии и геномике стало возможным генотипировать доминантный ВИЧ и его варианты у инфицированного пациента, предоставляя лечащему врачу возможность выбрать три наилучших препарата для комбинированной терапии именно этого пациента. В настоящее время (февраль 2019 года) очень эффективен препарат «Биктарви» (Biktarvy), содержащий три разных антиретровирусных препарата в одной таблетке, однако стоимость лечения им составляет 42 418 долларов США в год. Из-за высокой частоты мутаций ВИЧ и селекции его лекарственно-устойчивых форм высокая эффективность этой тройной терапии уменьшается, и возрастает угроза выхода вируса из-под контроля. В качестве руководства для лечения полезен мониторинг у пациентов вирусной нагрузки и уровня CD4+ T-лимфоцитов.
