Поэтому в нашей врачебной практике очень важно учитывать тот факт, что иногда жалобы не соответствуют данным анализов, и наоборот.
Еще один пример связан с потерей веса. Зачастую пациенты утверждают, что их масса тела стабильна, но, когда спрашиваешь: «Не пришлось ли вам менять размер одежды или делать дополнительное отверстие в ремне?», выясняется, что да, одежда стала висеть, а в дополнение к ремню пришлось купить подтяжки.
В различных культурах боль и симптомы воспринимаются по-разному. Где-то считается правильным терпеть и не жаловаться, даже если боль невыносима. А другие, наоборот, будут охать при незначительных симптомах. Здесь важно наблюдать за поведением пациента, а также общаться с его близкими.
Во время общения я внимательно смотрю на пациента, стараясь подметить признаки гематологического заболевания. Иногда это происходит даже неосознанно, зачастую я вижу такие детали в общественном транспорте или сидя в очереди. Анемичные девушки или мужчины с повышенным содержанием гемоглобина сильно выделяются из толпы, а осунувшееся лицо и взгляд онкологического пациента не спутаешь ни с чем другим.
Я смотрю, как пациент двигается, разговаривает и выглядит. Пациентов с анемией или «вязкой кровью» отличает медлительность и неловкость. Иногда они с трудом разговаривают, а из-за одышки часто умолкают, не закончив фразы.
Пациентов с высоким содержанием гемоглобина выдает красноватая кожа лица и верхней половины туловища. Множественные синяки и сыпь на коже – признак низкого количества тромбоцитов и неправильной работы системы свертывания, что может быть вызвано серьезной патологией печени или костного мозга.
Иногда невооруженным глазом можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы, расположенные снаружи, или большую печень и селезенку. Существуют очень красивые термины для описания венозного рисунка на животе – «голова медузы», когда на животе заметны расширенные вены, расположенные близко под кожей.
Бывает так, что пациент приходит на прием к гематологу с одним-двумя результатами тестов и уже сильно запуганным после общения с врачом общей практики, и, наоборот, попадаются «опытные пациенты» с томами анализов, которые знают свою болезнь лучше любого врача, по их мнению.
Внимательный и чуткий врач, который умеет подмечать детали в общении с пациентом, способен составить более полную картину болезни и, как правило, лучше продумывает лечение.
Глава 8
Клинический анализ крови: как «счесть жемчужины в море полуденном»?
После общения и осмотра пациента врач-гематолог обязательно заглянет в результаты анализа крови или назначит его, если он не был выполнен ранее. В арсенале современного гематолога анализы крови играют важную роль, ведь зачастую причиной обращения становятся именно случайно обнаруженные изменения. Я ежедневно оцениваю от 20 до 30 анализов крови. Для диагностики особенно важны свежие данные, а для отслеживания результатов лечения или для понимания истории развития болезни могут пригодиться более ранние.
Есть пациенты, которые бережно хранят все свои анализы, собирая многотомную историю болезни. Иногда такая «отчетность» выглядит очень солидно, чувствуется рука профессионала. Например, у меня был пациент-бухгалтер, который предоставил результаты анализов за последние 20 лет в виде таблицы Excel. Как правило, такие детальные отчеты нам не нужны, потому что организм человека – система постоянно меняющаяся. Что было, то сплыло, наша задача – работать с тем, что происходит сейчас.
Базовые и самые часто используемые тесты – клинический и биохимический анализы крови. Это относительно простые и быстрые, но очень информативные исследования, на основе которых врач ставит предварительный диагноз и принимает решение о дальнейших обследованиях или, возможно, сразу назначает лечение.
Вероятно, вы слышали другие названия клинического анализа крови: общий анализ крови, общеклинический анализ крови – и сокращения ОАК, КАК. Все это синонимы. Сейчас этот анализ включает в себя определение количества:
лейкоцитов;
эритроцитов (гемоглобина);
тромбоцитов.
Также в рамках анализа определяется гематокрит – это отношение объема всех форменных элементов крови (то есть клеток крови) к общему объему крови. Так как 98 % всех клеток по объему – эритроциты, то, по сути, это объемная доля эритроцитов в крови. Такие показатели определяются на автоматическом анализаторе в венозной или капиллярной крови, и они являются наиболее важными. Отклонения от нормы по любому из этих пунктов могут стать сигналом тревоги.
Анализы крови сдаются не только для постановки диагноза, но и ради отслеживания прогресса в лечении или контроля работы костного мозга на фоне какой-нибудь агрессивной терапии, которая может ему повредить.
Что нормально, а что нет?
Я работаю гематологом уже более 10 лет и вот к какому выводу пришел: на сегодняшний день во всем мире не существует общепринятых норм клинического анализа крови.
Я постараюсь объяснить, почему это происходит.
Для начала определимся, что такое норма в биологии и медицине.
Норма – нахождение в диапазоне допустимых значений для здоровых людей с доверительной вероятностью 95 % (стандартное требование к надежности статистических обобщений). Почему мы оперируем понятием вероятности? Мы не можем измерить уровень гемоглобина у всех здоровых людей (они составляют то, что в статистике называется генеральной совокупностью) и, проводя измерения для какой-то ограниченной группы (выборки), должны распространить наши результаты на всех, для чего при обработке результатов с использованием методов математической статистики определяем доверительный интервал, исходя из разброса показателей, размера выборки и доверительной вероятности. Принято считать, что нормальным уровнем гемоглобина для мужчин будет значение между 120 и 160 г/л (это 95 %-ный доверительный интервал). Однако не всегда небольшое отклонение от нормы надо рассматривать как показатель болезни, существует вероятность 5 %, что у здорового человека показатель окажется за пределами этого диапазона.
Вспоминаю по этому поводу одну историю. Однажды ко мне на прием пришел пациент и с порога заявил, что его не устраивают порядки в нашей поликлинике: консультации он ждал две недели, в регистратуре ему отказали в постановке на диспансерный учет, а в очереди он прождал лишних 7 минут и 46 секунд. На излете последних слов я настроился на тяжелый разговор. Я поздоровался и спросил, что послужило причиной обращения к гематологу, и он достал из двухтомного сборника своей истории болезни свежий клинический анализ крови.
