Вплоть до 1950 года аспирационная биопсия выполнялась только из грудины. Но так как костный мозг находится и в других костях, врачи внедрили практику его получения из тазовой кости, доказав его пригодность для исследования и безопасность процедуры
[19],
[20].
Рис. 14. Схематическое изображение аспирационной биопсии из тазовой кости
Аспирационная биопсия костного мозга выполняется под местной анестезией, и в качестве обезболивающего применяются хорошо известные препараты: новокаин, лидокаин или ультракаин. Сначала врач при помощи шприца проводит послойную анестезию над будущим местом прокола и после паузы от 1 до 3 минут выполняет пункцию грудины или заднего гребня тазовой кости иглой для аспирации. Затем из иглы вынимается мандрен (внутренний стержень, выполняющий роль затычки) и подсоединяется шприц, в который набирается костный мозг. Полученный жидкий материал называется аспират – его разделяют в пробирки с разными реагентами, которые не допускают, чтобы костный мозг свернулся в сгустки, и направляют на необходимые исследования.
Аспирационная биопсия – это амбулаторная и безопасная процедура, которая занимает в среднем 15‒20 минут; крайне редко могут быть неприятные болевые ощущения и кровотечение из места прокола.
Иногда пациенты интересуются, а как же будет заживать кость после процедуры. Прокалывание мягких структур (кожи, мышцы) для нас стало нормой. Но кость! Вдруг она сломается, не затянется, дыра останется навсегда? Хочу вас успокоить: игла очень острая, она аккуратно проникает вглубь кости. Наши кости – упругие, а не хрупкие, как стекло или мрамор, поэтому при проколе они не трескаются и уж тем более не ломаются. Единственная проблема, которая возникала у меня во время биопсии, связана c тем, что у пациента слишком твердые кости таза. Обычно такие проблемы возникают со спортсменами, которые занимаются тяжелой атлетикой: по ряду причин у них специфическое телосложение и их кости очень сложно просверлить.
После биопсии кость заживает быстро: отверстие затягивается фиброзной тканью. Как правило, не бывает никаких воспалительных осложнений. Да, конечно, на уровне ощущений это не массаж: дискомфорт будет и во время операции, и пару дней после. Но, к сожалению, эта процедура жизненно важна для постановки диагноза, поэтому мы ее и делаем. Если бы я мог не делать биопсию, поверьте, я бы не стал – никому не нравится колоть людей иголками. Поэтому, как только ученые придумают другой, менее инвазивный способ диагностики, мы сразу же начнем его применять. Пока же я и мои коллеги стараемся проводить процедуру как можно аккуратнее, быстрее и безболезненнее для пациента. И, к счастью, у нас получается.
Вот как описывает процедуру один из моих пациентов:
«Помню, когда сидел в очереди на пункцию, думал: “Интересно – пункция, что же это такое?” Залезаю с телефона в Google. Вижу иглу Кассирского. И у меня в этот момент – “Ё-моё, куда я пришел вообще?” Тут появляется Михаил Сергеевич и говорит: “Да там вообще не больно. Вот сейчас будет немножко неприятно”. В принципе, было действительно не больно совсем, просто неприятно. Я все время это сравнивал с тем, как Шан Цзун
[21] забирает душу из тебя. Такое ощущение тянущее, и всё. Первый раз страшно, а потом привыкаешь и уже не обращаешь на это внимания совсем».
Полученный костный мозг в дальнейшем исследуют. Его так же, как и кровь, наносят мазком на стекло, красят и помещают под микроскоп – это называется цитологическое исследование, которое выполняет врач-морфолог. Оно проводится только опытным врачом лабораторной диагностики и только вручную, аппаратный метод пока не позволяет сделать его безошибочно. Полученное в ходе такого цитологического исследования заключение называется миелограмма. При его анализе гематологи судят о работе костного мозга, соотношении ростков кроветворения по отношению друг к другу, сужении или, наоборот, расширении отделов гемопоэза, а также наличии или отсутствии патологических клеток. Для диагностики и мониторинга некоторых заболеваний можно ограничиться только этим видом исследования.
Но чаще всего случается так, что требуются дополнительные методы диагностики, поэтому аспират костного мозга направляется на цитогенетическое, иммунологическое и другие исследования. Об этих методах мы поговорим немного позже.
Показания для проведения биопсии может определить только гематолог.
Трепанобиопсия – простая процедура с пугающим названием
Иногда для уточнения диагноза необходимо оценить не только клеточный состав костного мозга, но и другие моменты. Например, увидеть, как расположены сосуды, изучить расположение клеток относительно друг друга, понять соотношение красного и желтого костного мозга. Такие данные становятся доступны только при изучении небольшого фрагмента, то есть при гистологическом исследовании костного мозга.
Гистология – наука о строении тканей у человека и животных. И в принципе, в медицине гистологическое исследование всегда стоит во главе диагноза, потому что специфичность метода приближается к 100 %. Изучая ткани под микроскопом, врачи получают полноценную картину о состоянии того или иного органа, его функционировании и возможных поломках. Извлекая только кусочек ткани или патологического образования, а не орган целиком, для изучения при жизни, врачи могут определить, что не так именно в этот момент именно в этом органе.
Если бы у меня в детстве была игла для биопсии, можно было бы обойтись небольшим отверстием в плюшевом медвежонке и сохранить жизнь несчастной игрушке. Вы представляете, сколько плюшевых мишек ежегодно понапрасну погибает в руках любопытных детишек?
Я полагаю, что, руководствуясь примерно такими же мыслями, в 1971 году иранский врач Хосров Джамшиди (род. 1928) запатентовал свою иглу для трепанобиопсии костного мозга и тем самым спас жизни миллионов пациентов
[22]. Игла была полностью металлической, многоразовой и после дезинфекции и стерилизации использовалась повторно.
