Опасное внутреннее кровотечение может возникнуть, когда количество тромбоцитов падает ниже 10×109/л. В редких случаях тяжелая тромбоцитопения может вызвать кровоизлияние в мозг, которое может стать фатальным.
К признакам тромбоцитопении могут относиться спонтанное (самостоятельное) появление синячков и синяков на коже, длительное кровотечение из десен или носа, кровь в моче и стуле. Также при тромбоцитопении бывают характерные поверхностные высыпания на коже, которые выглядят как сыпь из точечных красновато-пурпурных пятен (петехий), обычно на голенях.
Когда следует обратиться к врачу
Обратитесь к врачу, если у вас есть признаки тромбоцитопении, которые вас беспокоят, например кровоточивость десен без повода. Десны могут кровоточить, если у человека диагностирован пародонтоз или он пользуется слишком жесткой зубной щеткой. Но если все вроде бы нормально, а во рту ощущается привкус крови или даже кровь набирается в ротовой полости и ее приходится сплевывать – это веская причина для обращения к гематологу.
Непрекращающееся кровотечение (даже из носа) требует неотложной медицинской помощи. Немедленно обратитесь за помощью при кровотечении, которое нельзя остановить обычными методами оказания первой помощи, например надавив на пораженный участок.
Причины тромбоцитопении
Как и в случае с эритроцитами, тромбоциты могут «исчезать» по трем основным причинам:
Поглощение тромбоцитов селезенкой. Напомню, что селезенка – это небольшой орган размером с ваш кулак, расположенный чуть ниже грудной клетки в левой стороне живота. Обычно селезенка борется с инфекциями и фильтрует нежелательные вещества из крови. Увеличение селезенки, которое происходит при некоторых заболеваниях, может приводить к повышенному депонированию (запасанию) тромбоцитов, и, соответственно, их количество в крови снижается.
Снижение производства тромбоцитов. Как и все клетки крови, тромбоциты вырабатываются в костном мозге. Факторы, которые могут снизить их производство, включают в себя как злокачественные образования, некоторые виды анемии, гепатит С или ВИЧ, так и чрезмерное употребление алкоголя.
Повышенное расщепление тромбоцитов. Некоторые внешние и внутренние факторы могут привести к тому, что ваше тело будет использовать или уничтожать тромбоциты быстрее, чем они производятся. Самые частые причины – беременность, аутоиммунные заболевания, тяжелые бактериальные инфекции и некоторые лекарства (например, гепарин, хинин, сульфасодержащие антибиотики и противосудорожные средства).
В качестве примера диагностики тромбоцитопении хочу рассказать о клиническом случае из собственной практики, отложившемся в памяти тяжелым грузом. Когда я только начинал, один старый знакомый попросил проконсультировать его родственницу. Пациентка работала процедурной медсестрой, поэтому находилась в группе риска из-за постоянного контакта с кровью. На прием она пришла со своим мужем – молодая пара, которая была напугана только тем, что их уже отправили к гематологу. Пациентку ничего не беспокоило, кроме снижения количества тромбоцитов в анализах крови. Я расспросил ее о принимаемых лекарствах и других болезнях и на все получил отрицательный ответ. Мой дифференциальный поиск сузился. Я выписал направления на повторный клинический анализ крови с ручным, а не автоматическим подсчетом количества тромбоцитов и антител к ним. И на всякий случай на вирусы гепатита В и С и ВИЧ, потому что был уверен, что она сдает эти тесты периодически, как принято в моей клинике. Клинический анализ крови подтвердил снижение количества тромбоцитов до 75×109/л, антитела не были выявлены, что немного меня успокоило, цифры оказались некритичны, но длилось это недолго. Через два дня мне позвонили из лаборатории и попросили зайти лично – дело серьезное. На бланке анализа на инфекции с фамилией моей пациентки стоял ярко-красный штамп «Положительный тест».
– Мы проверили дважды. Результат на ВИЧ положительный.
Несмотря на то что тогда уже была широко доступна АРТ – антиретровирусная терапия, мне предстоял очень непростой разговор. Как рассказать молодой девушке, своей коллеге, что ее тромбоцитопения обусловлена ВИЧ? Она пришла ко мне на консультацию с другой проблемой, а мы обнаружили у нее неизлечимое заболевание. Как она дальше будет с этим жить? Я именно тот врач, который впервые выявил проблему и должен о ней сообщить.
На следующий прием они снова пришли вдвоем. Не могу дословно вспомнить, что я говорил, помню лишь, что попросил мужа оставить нас вдвоем, потому что по закону могу сообщать диагноз только пациентке. По-моему, я даже ничего не говорил вслух, а просто протянул бланк результата с красным штампом и наблюдал за ее реакцией.
– Это правда? Это мои результаты? Вы ничего не перепутали в лаборатории?
– Вы можете перепроверить результаты в другой лаборатории. Но сомнений, к сожалению, быть не может. Вам следует обратиться в СПИД-центр…
Я лепетал что-то еще, но боюсь, что после увиденного анализа она вряд ли меня слушала.
– Сообщать о диагнозе ВИЧ своему супругу или нет – это ваше право. Но будет лучше ему об этом знать и тоже провести обследование.
Скорее всего, мы даже не попрощались, но напоследок она обещала сходить на консультацию в СПИД-центр. Знакомый, который просил, чтобы я ее проконсультировал, звонил узнать, как обстоят дела, а мне пришлось увиливать от ответа, ссылаясь на врачебную тайну. Дальнейшую судьбу этой девушки я не знаю и очень надеюсь, что с ней все хорошо.
После того случая я неоднократно лечил и консультировал пациентов и с ВИЧ, и с гепатитами, даже пару раз лечил пациентов с ВИЧ-ассоциированной лимфомой. Я вспоминаю этот случай каждый раз, когда нужно правильно донести новости о диагнозе пациенту и настроить его на лечение.
А вам важно запомнить, что тромбоцитопения – это почти всегда синдром, который сопровождает другие заболевания и состояния, и в случае описанных выше симптомов надо незамедлительно обращаться к специалистам.
Врачи говорят: «Частые болезни выявляются часто, а редкие – редко», поэтому сначала нужно исключить распространенные заболевания, а потом переходить к редким гематологическим болезням.
Глава 20
Коагулопатии. «Царская болезнь»
В предыдущей главе мы уже разобрали, что тромбозы могут возникать из-за повышенного количества тромбоцитов в единице крови, а кровотечения – по причине снижения их количества. Но в нашем сложно устроенном организме не все так просто и однозначно.
