Тромбозы и кровотечения могут развиваться еще по двум большим причинам:
патология со стороны сосудов;
проблемы в свертывающей системе крови. Я уже вскользь упоминал об этом в главе 14.
А сейчас разберемся, как это можно оценить с помощью лабораторных тестов.
Все знают, что тромбозы – это плохо и страшно. И на самом деле подобные опасения оправданны. Несмотря на все достижения современной медицины, инфаркты и инсульты остаются первой причиной смертности во всем мире
[43].
Многие из вас слышали, что, когда «оторвался тромб», это опасно, а иногда смертельно. А если тромб даже и не оторвался, то тоже плохо. И для того чтобы заподозрить угрозу тромбоза, надо регулярно проверять свертываемость крови. Так ли это? Не совсем. В большинстве случаев анализ крови на свертываемость (коагулограмма) выполняется необоснованно.
Рис. 22. 10 ведущих причин смерти в мире
Источники: Global Health Estimates 2016: Death by Cause, Age, Sex, by Country and by Region, 2000–2016. Geneva, World Health Organization; 2018
Коагулограмма по-настоящему необходима только в тех случаях, когда у пациента уже есть проявления тромбоза или кровотечения. А если делать такой анализ «на всякий случай», то вероятность получить спорный результат и начать необоснованное лечение очень велика.
Давайте я вкратце напомню, как происходит процесс свертывания крови: в ответ на повреждение тканей происходит выделение биологически активных веществ, и к месту повреждения первыми приходят тромбоциты. Они слипаются между собой и формируют первичный тромбоцитарный тромб. Затем организм запускает специфический каскад свертывающей системы, и фибриноген, содержащийся в плазме, под воздействием тромбина (образующегося из протромбина) превращается в фибрин, формирующий постоянный вторичный тромб. После того как повреждение (рана, травма) заживает, тромб самостоятельно рассасывается при помощи собственных противосвертывающих систем организма. Анализы позволяют проверить, как происходит весь этот каскад событий, и выявить, на каком именно этапе программа их развития дает сбой.
Что включает в себя коагулограмма
Обычно для диагностики проблем системы свертывания назначают коагулограмму, или, как ее по-другому еще называют, – гемостазиограмму. Она может быть двух типов: скрининговая и расширенная.
Скрининговая коагулограмма включает в себя тесты на:
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время;
протромбин – протромбиновое время, протромбин по Квику, МНО – международное нормализованное отношение;
фибриноген;
тромбиновое время и D-димер.
Расширенная коагулограмма, соответственно, содержит большее количество тестов и назначается индивидуально, в зависимости от клинической ситуации.
Не правда ли, довольно сложные для понимания названия? Так и есть, ведь кровеносная система – сложная система нашего организма, и тесты, проводимые для диагностики ее проблем, также сложны.
Давайте разбираться в сути перечисленных выше тестов.
Если венозную кровь налить в сухую пробирку, то при комнатной температуре она через какое-то время свернется и образуется сгусток, который останется в пробирке, даже если ее перевернуть вверх дном. Свертывание можно ускорить, добавив в пробирку активатор, например кремнезем или тромбин. На этом и были основаны первые тесты исследования системы свертывания. И тут все довольно просто: выявили у определенного количества людей средние значения времени образования сгустка, и если у пациента кровь сворачивалась быстрее, то диагностировали «слишком вязкую кровь», или избыток факторов свертывания; если же кровь, наоборот, долго не образовывала сгусток – дефицит, но без точного определения фактора.
Со временем, после детального изучения процесса свертывания крови, тесты усложнились. И теперь мы можем количественно определить почти каждый фактор, который участвует в этом каскаде.
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – это тест, который в целом отражает состояние свертывающей системы. Чтобы его провести, берут плазму крови, в которой и «плавают» факторы свертывания.
Всего в организме выявлено 13 плазменных факторов, участвующих в каскаде свертывания, и все они для простоты запоминания, как и все в медицине, пронумерованы от 1 до 13. Хотя тут есть подвох: первые четыре из них – фибриноген, протромбин, тканевый фактор и ионы Са2+ (кальция) – не принято называть по номерам. Скорее всего, обширные и необычные кровотечения будут вызваны дефицитом одного из 13 факторов свертывания. Такие заболевания называются коагулопатиями, и вызваны они наследуемым или приобретенным дефицитом (либо дефектом) одного или нескольких факторов свертывания крови.
Если в плазме присутствуют все 13 факторов свертывания, то АЧТВ будет находиться в диапазоне между 25,4 и 36,9 секунды (здесь и далее нормы приведены по данным лаборатории «Инвитро»).
Если есть дефицит факторов свертывания, то АЧТВ удлиняется: это может сигнализировать о гемофилии и других серьезных заболеваниях свертывающей системы или, например, о заболеваниях печени. У здоровых людей этот показатель повышается редко. Его укорочение или снижение тоже наблюдается нечасто и связано чаще всего с развитием жизнеугрожающего состояния под названием диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
