Второй тип – острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) – напротив, самая распространенная опухоль кроветворной ткани у детей, на ее долю приходится до 30 % всех злокачественных опухолей в детском возрасте. У пациентов моложе 15 лет ОЛЛ диагностируется в 75 % случаев всех острых лейкозов. Пик заболеваемости ОЛЛ приходится на возраст 3–4 года, затем частота его снижается, и второй подъем, хотя не столь существенный, отмечается в возрасте 50–60 лет. Заболеваемость в среднем составляет 1–2 случая на 100 тысяч населения
[55],
[56].
Можно сказать, что миелоидные лейкозы – это болезнь пожилых, а лимфобластные, наоборот, детей.
Классификация острых лейкозов не ограничивается разделением на миело– и лимфобластные; согласно общепринятой классификации ВОЗ 2016 года, выделяют более 30 их разновидностей
[57]. Виды лейкозов сильно отличаются друг от друга происхождением, тактикой лечения и прогнозом.
Клинические проявления острого лейкоза
Острый лейкоз характеризуется недостаточностью костномозгового кроветворения и признаками опухолевого роста в организме.
Нормальная кроветворная ткань в костном мозге замещается опухолевыми клетками, состоящими из стволовых клеток опухоли и «зрелых» опухолевых клеток, которые завершили созревание на уровне бластов.
Костный мозг перестает создавать клетки крови, а значит, возникают анемия, нейтропения и тромбоцитопения различных степеней тяжести. Они, как правило, и служат поводом для обращения за медицинской помощью.
Соответственно, симптомы острого лейкоза будут такими же, как при перечисленных ранее «-пениях»: слабость, спонтанное появление синяков, лихорадка и потеря веса без повода, частые инфекции, безболезненные уплотнения в шее, подмышках, животе или паху – все те же неявные недомогания, на которые люди, как правило, долго не обращают внимания.
Абсолютный критерий острого лейкоза – наличие более 20 % бластных клеток в крови или костном мозге.
Кроме поражения костного мозга, при остром лейкозе можно обнаружить внекостномозговые очаги поражения: увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени, а также любых других органов и тканей.
Бластные клетки делятся очень быстро, и их число увеличивается буквально ежеминутно в геометрической прогрессии. Если вчера, например, у пациента было 10 тысяч лейкоцитов на 1 мкл
[58], сегодня – 20 тысяч на 1 мкл, завтра – уже 40 тысяч на 1 мкл. Если не предпринять меры, наступает такое угрожающее жизни состояние, как лейкостаз или лимфостаз: количество лейкоцитов превышает 200–300 тысяч на 1 мкл (при верхней границе 9000 на 1 мкл), они застаиваются в сосудах и не дают нормально двигаться другим клеткам крови.
Без лечения острый лейкоз быстро приводит к летальному исходу. Такой большой объем опухолевых клеток может сочетаться с наличием симптомов опухолевой интоксикации: потерей массы тела, повышенной потливостью, подъемом температуры (лихорадкой), поэтому в случае подозрения на эту группу заболеваний необходимо как можно раньше начать специфическое лечение, ситуация может поменяться за считаные часы.
По современным нормативам мы должны начать лечение пациентов с острым лейкозом в течение 72 часов после постановки диагноза. В нашей клинике, когда возникает такая ситуация, мы сразу же госпитализируем человека или, если у нас нет мест, вызываем скорую и отправляем в другой стационар. Иногда мы сталкиваемся с так называемыми отказниками – людьми, которые не понимают всю серьезность ситуации. К счастью, это случается очень редко, но все-таки бывает: человек, например, говорит, что не может сейчас лечиться, потому что у него кредиты, работа, завтра экзамен у ребенка или что-то аналогичное. Заканчивается это промедление, конечно же, плачевно, потому что действовать при остром лейкозе надо так же оперативно, как, например, при острой инфекции.
Диагностика острого лейкоза
Итак, мы разобрались, что чаще всего становится причиной для обращения к гематологу, и дальше необходимо определиться с диагностикой острого лейкоза. Эти же методы применяются в дальнейшем для оценки эффективности терапии и контроля ремиссии заболевания.
И здесь нам пригодятся знания, полученные в ходе прочтения предыдущих глав:
1. В первую очередь необходимо выполнить клинический анализ крови для определения степени анемии, нейтропении и тромбоцитопении, а также для подсчета количества бластов.
2. При обнаружении бластных клеток в крови следующим шагом будет аспирационная биопсия костного мозга, которая проводится в первую очередь для подсчета всех типов клеток – миелограммы.
3. Следующим исследованием образца костного мозга будет цитохимический тест – с помощью специальных красителей выясняют, к какому типу (миелоидный или лимфоидный) относятся обнаруженные бластные клетки.
4. Затем выполняется стандартное цитогенетическое исследование
[59].
5. После этого проводится иммунофенотипирование посредством проточной цитофлуорометрии. Эта методика позволяет получить комплексную информацию о множестве клеток зараз. С ее помощью можно узнать размер клетки, содержание ДНК или РНК и многие другие параметры. В гематологии подобный вид диагностики применяется для определения типа опухолей, лейкозов, лимфом. Сопоставляя данные иммунофенотипирования и других исследований, мы можем сделать заключение о происхождении опухоли. Это крайне важно для определения тактики лечения и дальнейшего наблюдения.
6. И последнее – проведение тестов FISH
[60] или ПЦР
[61] в реальном времени (клеток костного мозга или периферической крови) для идентификации предполагаемых генетических аномалий, ассоциированных с данным вариантом острого лейкоза.
