После проведенных анализов приступают к оценке объема опухолевых клеток в организме. С помощью уже знакомых вам УЗИ, КТ и МРТ мы разыскиваем симптом «плюс ткань», то есть опухолевые образования, в различных органах; исследуем, как работают органы и системы тела, и обязательно делаем спинномозговую (люмбальную) пункцию с исследованием ликвора (спинномозговой жидкости) на предмет наличия в нем бластных клеток. Если мы обнаруживаем их присутствие в ликворе, то есть убеждаемся, что поражена центральная нервная система, это значит, что вводить химиопрепараты нужно будет интратекально – под оболочку спинного мозга, иначе убить опасные клетки в ликворе практически невозможно.
Рис. 24. Выполнение люмбальной пункции
И только после полноценного обследования и определения тактики можно переходить к лечению, которое заключается в максимальном подавлении опухолевого клона и достижении ремиссии.
Общепринятой системы стадирования в широком понимании (как в общей онкологии) для острых лейкозов не существует. Вместо стадий можно выделить три состояния для этого заболевания: впервые установленный острый лейкоз, ремиссия и рецидив.
Со впервые обнаруженным лейкозом все понятно: он диагностирован – раньше не было, теперь есть. А что такое ремиссия? Давайте будем использовать этот термин в отношении большинства онкологических заболеваний. Ремиссия – это такое состояние, при котором мы не можем современными методами диагностики поймать даже минимальное количество опухолевых клеток. Оно может называться другим, модным термином – «минимальная остаточная болезнь» (МОБ). Полностью удалить опухолевые клетки из организма, к сожалению, пока невозможно. И мы знаем, что они прячутся где-то в глубине лимфатических узлов или костного мозга. Находиться в спящем режиме они могут годами, и при каких-то неблагоприятных условиях возможна их повторная активация. Это называется рецидив. Тогда лечение придется повторить – вернее, назначить новое, потому что при каждом новом рецидиве оно может отличаться.
В основном лечение острого лейкоза заключается в применении высоких доз химиопрепаратов
[62]. Честно говоря, протоколы химиотерапии при острых лейкозах мало изменились за последние 30‒40 лет, за исключением некоторых случаев, когда возможно применение таргетных (узконаправленных, «прицельных») препаратов: ингибиторов (подавителей активности) протеинкиназ, моноклональных антител – о них мы поговорим позже.
Объем и характер противоопухолевой химиотерапии определяют на основании типа и варианта острого лейкоза и общего состояния пациента (учитывается состояние всех систем организма, в особенности наличие прочих болезней).
Радикальная химиотерапия предполагает лечение для полного уничтожения опухоли. Причем задача терапии не только достичь ремиссии, но и закрепить ее, поддерживая как можно более долгое время.
Давайте на примере миелобластного острого лейкоза рассмотрим, как может проходить лечение.
Индукция – первая часть лечения: с помощью высоких доз химиопрепарата мы добиваемся полной ремиссии.
Консолидация – курс закрепления результатов, в рамках которого также вводятся массивные дозы химиопрепаратов.
Режим мониторинга – как правило, после первых двух этапов мы переходим к режиму контроля состояния организма. Это значит, что или человек регулярно сдает анализы крови, или, помимо этого, периодически проводится аспирационная биопсия костного мозга. Хотя пациенту обычно рекомендуется пить поддерживающие химиопрепараты, иногда в особо благоприятных случаях удается отказаться от их продолжительного приема. Мы стремимся именно к такому результату: чтобы пациент по возможности избежал продолжительного приема «химии», потому что препараты, как вы помните, дают побочные эффекты и могут снижать качество жизни.
При миелобластных же лейкозах пациенты пожизненно должны принимать таргетные препараты, чтобы болезнь не вернулась (к счастью, этот вид препаратов на качество жизни не влияет – они не дают значимых побочных эффектов).
Также крайне важно определиться на ранних этапах с возможностью проведения аллогенной трансплантации костного мозга (то есть пересадки от стороннего донора). Желательно найти такого донора и вырабатывать дальнейшую стратегию в зависимости от наличия этой опции. Казалось бы, если есть вариант трансплантации, зачем «травиться» химиопрепаратами? Мы позже подробнее поговорим о процедуре трансплантации: это непростая операция, которая имеет ряд побочных эффектов. Обычно в случае с острыми лейкозами, если все складывается хорошо (химиотерапия эффективна, донор найден, человек активно движется к выздоровлению), мы закрепляем результаты химиотерапии аллогенной пересадкой, то есть сначала заболевание вводится в ремиссию с помощью препаратов, потом проводится пересадка.
В чем же состоит прогресс в лечении острых лейкозов? В основном в применении более современных методов сопроводительной терапии: заместительной, антибактериальной, противорвотной и других. И вот именно здесь важен опыт врача и оснащенность медицинского центра, потому что в лечении острых лейкозов важен процесс выхаживания после проведенной высокодозной химиотерапии, когда пациент находится в аплазии (полное отсутствие клеток костного мозга: анемия, нейтропения, тромбоцитопения).
У таких пациентов, грубо говоря, нет иммунитета – они беззащитны перед инфекциями. Поэтому раньше, когда в распоряжении врачей была лишь одна комбинация антибиотиков (пенициллин+стрептомицин), человек мог подхватить инфекцию и погибнуть от нее, потому что у болезнетворных бактерий выработалась к этим лекарствам резистентность. Сейчас каждый год появляются новые антибиотики, которые борются со все более и более «умными» и сильными бактериями. Также раньше не было противовирусных и мощных противогрибковых препаратов, которые сегодня помогают пройти через процесс восстановления после «химии» и пересадки костного мозга.
Еще один фактор прогресса – противорвотные препараты. Коллеги, которые старше меня на 20‒30 лет, рассказывают, какие ужасные побочные эффекты давала химиотерапия раньше. Они заранее предупреждали пациентов, что тех будет безостановочно рвать в течение недели и это неизбежно. Сейчас разработаны современные противорвотные препараты, благодаря которым у человека остается только чувство тошноты, но не бывает неукротимой рвоты, которая выматывала бы и его самого, и его родственников, и медицинский персонал.
