Миелопролиферативные новообразования (МПН) – группа заболеваний крови опухолевой природы, при которых в костном мозге вырабатывается слишком много клеток крови определенного типа. Частым общим для них клиническим проявлением является развитие очагов кроветворения вне костного мозга (чаще всего в селезенке) и тромбозов.
Важно, что миелопролиферативные новообразования – это хронические заболевания, которые требуют постоянной терапии и контроля
[83].
Я не буду подробно описывать все заболевания этой группы, а остановлюсь на четырех самых распространенных: хронический миелолейкоз, истинная полицитемия, первичный миелофиброз и эссенциальная тромбоцитемия.
Хронический миелолейкоз
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – это клональное миелопролиферативное новообразование, возникающее в результате специфической хромосомной аномалии – образования той самой филадельфийской хромосомы, о которой мы говорили в главе 21. Помните историю про 9-ю и 22-ю хромосомы, которые обмениваются генами, «смешиваются» между собой? В результате образуется дефектный гибридный ген, который кодирует гиперактивную форму специфического белка – тирозинкиназы. Это и есть причина развития ХМЛ.
ХМЛ редкое заболевание, и частота его выявления составляет 1,3 случая на 100 тысяч населения в год, при этом мужчины болеют чаще женщин. Медиана возраста, когда заболевание диагностируется, – 59 лет
[84].
Симптомы ХМЛ так же, как и при других гемобластозах, не специфичны: усталость, похудение, ночная потливость, температура непонятного происхождения, боль или чувство распирания под ребрами с левой стороны – там, где находится селезенка.
Как правило, эти симптомы развиваются тогда, когда масса накопленных опухолевых клеток начинает превышать 1 кг.
Для диагностики ХМЛ, как и при подозрении на любое гематологическое заболевание, необходимо выполнить полный клинический анализ крови. При ХМЛ в анализе крови обнаруживают высокое содержание лейкоцитов, иногда до очень высоких уровней. В крови появляются молодые (незрелые) формы – лейкозные бластные клетки и промиелоциты; большой процент зрелых клеток – миелоциты, метамиелоциты и нейтрофилы. В крови здоровых людей бластных клеток, промиелоцитов и миелоцитов не бывает. Появление незрелых форм лейкоцитов иногда наблюдается при тяжелых инфекциях, однако исчезает после лечения антибиотиками
[85].
Помимо микроскопического исследования крови, при подозрении на ХМЛ выполняют анализ клеток костного мозга (миелограмму) и стандартное цитогенетическое исследование, его цель – найти ту самую филадельфийскую хромосому. Нет этой хромосомы – тогда пока воздерживаемся от диагноза «хронический миелолейкоз»: у больных до лечения она обнаруживается в 90‒95 % исследуемых клеток. Для цитогенетического исследования проводят аспирационную биопсию – берут жидкую составляющую костного мозга из костей таза.
Еще один важный анализ для подтверждения диагноза и оценки результатов терапии – молекулярный анализ. Он проводится из образца крови методом количественной полимеразной цепной реакции. При этом происходит подсчет количества сигнальных молекул BCR-ABL, которые ведут к усилению выработки опухолевых клеток.
После подтверждения диагноза «хронический миелолейкоз» определяют фазу заболевания. Различают три фазы:
1. Хроническая фаза – это начальная стадия болезни, ее диагностируют у большинства пациентов – более 80 %.
2. Фаза акселерации – ее определяют у 8–10 % первичных пациентов, и она представляет собой более продвинутую стадию.
3. Бластный криз – наиболее агрессивная стадия ХМЛ, ее наблюдают в 1–2 % в дебюте заболевания
[86].
Основная разница между фазами – это количество бластных (молодых, незрелых) клеток в костном мозге или крови.
Тактика терапии определяется индивидуально и зависит от большого количества факторов. Основные из них: возраст, фаза заболевания, общее состояние организма (наличие или отсутствие прочих хронических заболеваний), постоянная терапия другими лекарственными препаратами и т. д.
Самый главный тезис: абсолютных противопоказаний к назначению терапии не существует, то есть лечение возможно для всех, вне зависимости от возраста, хронических заболеваний и других факторов. Например, у меня есть пациентка, которая попала к нам в клинику в возрасте 85 лет, и на тот момент родственники уже готовы были с ней попрощаться. Да она и сама им говорила, что готова ложиться в гроб. Но не тут-то было!
Когда нам ее доставили, она была лежачая: слабость, потеря веса по неизвестной причине, практически не могла есть. Плюс куча различных заболеваний – диабет, гипертоническая болезнь и другие. Мы диагностировали у нее ХМЛ, выдали «волшебные» таблетки, которые были для нее наиболее безопасны, – и через месяц она вышла из клиники на своих ногах.
Через три месяца после выписки, когда она пришла на контрольный осмотр, мы ее не узнали: она вернулась к своему нормальному весу – и принесла каждому из нас по пирогу с капустой. Помню, отличные были пироги, с лавровым листом. На момент написания книги ей 93 года, она продолжает приходить на осмотры, и я регулярно получаю от нее приветы через коллег. Так что ХМЛ можно назвать излечимой болезнью практически в любом возрасте.
В наши дни применяется несколько способов лечения ХМЛ:
таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназ (ИТК) – стандарт лечения во всех фазах, самая эффективная терапия; существует уже три поколения этой группы препаратов;
трансплантация костного мозга – проводится только при доказанной неэффективности первого способа;
