Первичный миелофиброз (ПМФ) – это миелопролиферативное новообразование, которое характеризуется фиброзом
[104] костного мозга, увеличением размеров селезенки и внекостномозговым кроветворением. Источником опухолевого роста является клональное расстройство гемопоэтической стволовой клетки.
Миелофиброз часто вызывает трудности при диагностике ввиду своей неспецифической клинической симптоматики. Например, хотя бы потому, что при нем выявляется три разные мутации с разной частотой: мутация гена JAK2 у 60 % пациентов, CALR – у 20–35 %, а мутация MPL – в 5–8 % случаев. Примерно у 10 % пациентов с МФ отсутствуют мутации перечисленных генов. В этом случае говорят о «трижды негативном» МФ, прогноз для которого обычно хуже.
Миелофиброз – редкое заболевание и выявляется с частотой 0,33 на 100 тысяч населения ежегодно, мужчины болеют чаще (0,44), чем женщины (0,24). Медиана возраста на момент диагностики – 69 лет
[105].
Клиническая картина при миелофиброзе разнообразна и зависит во многом от стадии заболевания. При этом чаще всего встречаются следующие группы симптомов:
– повышенная утомляемость, слабость, одышка, бледность кожи, обычно обусловленные снижением количества эритроцитов, приводящим к анемии;
– боль в животе, ощущение тяжести или распирания в животе, снижение аппетита и потеря веса тела вследствие увеличения селезенки (спленомегалия);
– увеличение печени (гепатомегалия);
– кровотечения или кровоизлияния, возникающие беспричинно или после незначительных воздействий вследствие снижения количества тромбоцитов (тромбоцитопении);
– частые инфекции вследствие снижения количества лейкоцитов;
– стандартный набор малозаметных симптомов типа ночной потливости, зуда, лихорадки, боли в костях и суставах.
Миелофиброз грозен своими осложнениями, которые без должной терапии зачастую приводят к летальному исходу.
Главные из них – кровотечения, которые возникают из-за снижения числа тромбоцитов и по другим причинам; экстрамедуллярный (внекостномозговой) гемопоэз – ситуация, при которой костный мозг перестает производить клетки крови и вместо него это начинают делать другие органы, чаще всего – селезенка.
Это может стать причиной кровотечений из желудочно-кишечного тракта, кровохарканья или примеси крови в слюне, сдавления спинного мозга или появления судорог. Кроме того, из-за уплотнения костного мозга и воспаления соединительной ткани, окружающей кости, больной может испытывать сильные боли в костях и суставах. Эта боль может быть обусловлена также подагрой – одним из осложнений МФ. Ну и, кроме всего прочего, МФ может трансформироваться в острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) – быстро прогрессирующее злокачественное заболевание крови (это происходит примерно у 15–20 % пациентов с МФ).
Диагностика ПМФ ничем не отличается от диагностики двух предыдущих заболеваний, и основными методами определения диагноза будут выявление характерных мутаций и гистологическое исследование костного мозга, без которого установить этот диагноз просто невозможно.
Лечение ПМФ состоит в сдерживании прогрессирования заболевания, улучшении качества жизни, контроле симптоматики и профилактике осложнений. Так как прогноз при этом заболевании неблагоприятный, следует на самом раннем этапе определиться с возможностью проведения аллогенной трансплантации костного мозга как единственно потенциально излечивающего метода лечения
[106].
Миелопролиферативные новообразования – это группа хронических лейкозов, основная цель лечения которых – контроль над заболеванием и его осложнениями. В среднем продолжительность жизни пациентов при адекватной и своевременной терапии ничем не отличается от таковой в популяции.
Основные моменты
Миелопролиферативные новообразования – это группа опухолевых заболеваний костного мозга, возникших в результате мутаций в кроветворной стволовой клетке и сопровождающихся бесконтрольным делением зрелых клеток крови.
Хронический миелолейкоз – хронический лейкоз, который развивается по причине специфической мутации – филадельфийской хромосомы, для лечения которой разработана высокоэффективная терапия – ингибиторы тирозинкиназ.
Классические Ph-негативные новообразования – это истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия и первичный миелофиброз. При этих заболеваниях выявляются специфические мутации генов JAK2, CALR и MPL. Для подтверждения диагноза обязательно требуется гистологическое исследование костного мозга. Основная цель лечения – предупреждение прогрессирования, контроль симптоматики и профилактика осложнений.
Тактика лечения Ph-негативных МПН основывается на следующих факторах: возраст, общее состояние организма, наличие тромботических осложнений в прошлом, тип выявленной мутации и возможность проведения трансплантации костного мозга.
Конечно же, злокачественных заболеваний крови и лимфатической системы гораздо больше, и они далеко не исчерпываются списком тех, что я привел. Хотелось бы мне остановиться подробно на каждом из них и рассказать про все методы сложной диагностики и принятие решений в непростых ситуациях, но поверьте мне на слово, их слишком много, чтобы втиснуть в эту книгу, а благодаря современным методам обследования становится еще больше. Я надеюсь, что совсем скоро будет доступна настоящая персонализированная терапия, основанная на полногеномном тестировании пациента, ведь каждый из нас уникален. Человеческая изобретательность безгранична, и я не сомневаюсь, что исследователи в скором будущем откроют высокоэффективные и безопасные методы лечения злокачественных заболеваний.
