Контактная лучевая терапия по-другому называется брахитерапия. Суть этого метода заключается в размещении радиоактивных зерен в самом ложе опухоли. Например, при раке шейки матки в перерожденные структуры вживляется капсула, в которой находится радиоактивная «начинка». В зависимости от интенсивности облучения она может находиться там от 15 минут до недели (если процедура длительная, то все это время пациентка проводит в больнице). Как правило, такая манипуляция выполняется под наведением при помощи КТ или УЗИ.
При радионуклидной терапии радиофармпрепарат вводят через вену или рот, и далее радионуклид избирательно накапливается в тканях, содержащих опухолевый очаг, например радиоактивный йод при раке щитовидной железы. К сожалению, в результате облучения страдает не только сама опухоль, но и окружающие ткани.
Реакции могут быть как острые, так и отсроченные. И чаще всего они развиваются в той зоне, на которую было воздействие. Например, при облучении предстательной железы у мужчин могут наблюдаться такие побочные эффекты, как увеличение частоты мочеиспускания, отсроченное осложнение – нарушение репродуктивной функции и других. Системные же осложнения могут быть связаны с нарушением работы костного мозга.
Также облучение может привести к повышению риска развития других онкологических заболеваний, особенно лейкозов, сарком, рака щитовидной железы и рака молочной железы. Пик развития данных осложнений приходится на 5–20-летний срок после облучения и зависит от возраста больного.
Высокая частота побочных эффектов сильно ограничивает широкое применение этого вида лечения. В гематологии лучевая терапия чаще всего используется для лечения некоторых видов лимфом (особенно лимфомы Ходжкина) и в качестве подготовки к трансплантации костного мозга.
Глава 32
Терапия последней надежды – трансплантация костного мозга
Если Первая мировая война способствовала пробуждению интереса медиков к группам крови, то Вторая мировая и ее трагические моменты – в первую очередь атомные бомбардировки Хиросимы и Нагасаки – дали толчок исследованиям в области пересадки костного мозга. Предпосылкой стало понимание функции костного мозга как органа кроветворения: если телу пациента нужна не просто временная поддержка, а постоянное сопровождение, например при заболеваниях крови, то логично попробовать пересадить орган, напрямую ответственный за производство крови.
Знания о системах крови и многочисленные случаи осложнений привели к умозаключению, что пересаживать можно только костный мозг от близкого родственника, лучше всего – генетически идентичного реципиенту. Все иные попытки пересадки костного мозга заканчивались смертью больных от инфекций или иммунных реакций, позже получивших название РТПХ (от англ. GvHD, graft-versus-host disease) – реакция «трансплантат против хозяина», когда клетки реципиента вступают в иммунный конфликт с клетками донора
[155].
В 1956 году в Куперстауне (штат Нью-Йорк) врач Эдвард Донналл Томас (1920‒2012) впервые успешно провел пересадку костного мозга пациенту, умирающему от лейкемии: тому повезло иметь здорового однояйцевого близнеца
[156]. За это достижение был удостоен в 1990 году Нобелевской премии
[157].
Два года спустя французский гематолог Жорж Мате (1922‒2010) провел сразу несколько пересадок костного мозга от неродственных доноров (это называется аллогенная трансплантация). Эксперименты на лабораторных мышах подсказывали, что для успешной пересадки тело реципиента следует облучить, чтобы подавить работу его иммунной системы. Разумеется, применять такой способ на людях никто бы не разрешил без должной апробации. Единственно приемлемым вариантом были бы пациенты, уже пострадавшие от радиационного облучения, и такой случай представился в ноябре 1958 года, когда в парижскую больницу Кюри после инцидента в югославском Институте ядерных наук «Винча» (в пригороде Белграда) попали четыре студента-физика и два техника. Пятеро из них находились в тяжелом состоянии, получив дозу облучения от 320 до 433 бэр
[158]. Для защиты от инфекций они были помещены в стерильные боксы
[159]. После трансплантации донорского мозга четверо из пяти выздоровели, но, к сожалению, получивший наибольшую дозу облучения 24-летний студент Живота Вранич скончался. Подбор доноров осуществлялся исключительно по группе крови.
Как раз в это же время иммунологи открыли аналог систем групп крови, позволяющий повысить шансы на благоприятный исход пересадки органов. Система групп крови, как вы помните, связана с эритроцитами, точнее с антигенами на их поверхности, и если в крови есть соответствующие антитела, то под их действием эритроциты слипаются. В 1952 году французский гематолог Жан Доссе (1916‒2009) обнаружил, что нечто подобное происходит и с донорскими лейкоцитами – в каких-то случаях они слипаются под действием антител в сыворотке реципиента, и в 1958 году описал первый человеческий лейкоцитарный антиген, или HLA (Human Leukocyte Antigens). В 1960-х Доссе вместе с хирургом Феликсом Рапапортом (1929‒2001) в ходе опытов на сотнях добровольцев, изучая чувствительность организма реципиента к пересаживаемой донорской коже, разработал систему группировки различных лейкоцитарных антигенов по их гистосовместимости (тканевой совместимости) и серологическое
[160] HLA-типирование с помощью набора антилейкоцитарных сывороток (панели для лимфоцитотоксического теста). Сыворотки получали из крови много раз рожавших женщин, которые во время беременности иммунизируются отцовскими антигенами плода (сразу вспоминаются средневековые поверья про кровь девственниц).
Сейчас HLA-фенотип обязательно учитывается при подборе донора для процедуры трансплантации. Шансы на благоприятный исход пересадки органа выше при наибольшем сходстве донора и реципиента по HLA. За свои новаторские исследования Доссе в 1980 году удостоился Нобелевской премии в области медицины и физиологии. Хотя с тех пор серологический метод был значительно усовершенствован и для лимфоцитотоксического (точнее, уже микролимфоцитотоксического) теста в ряде случаев применяют моноклональные антитела, он используется в основном для экстренного типирования. Сейчас самым распространенным методом является ДНК-типирование с использованием ПЦР, определяющее HLA-гены (они расположены в семи областях-локусах шестой хромосомы), контролирующие синтез антигенов. При использовании технологии секвенирования нового поколения NGS (next generation sequencing) не нужен забор венозной крови – достаточно мазка из ротовой полости.
