Первой же полностью успешной трансплантацией аллогенного костного мозга от родственного донора считается операция, выполненная в 1968 году пятимесячному ребенку с врожденным иммунодефицитом от HLA‐идентичного сиблинга
[161]. Ее провела команда врачей из Миннесотского университета под руководством Роберта Гуда (1922‒2003).
На сегодня в арсенале у гематологов есть два метода трансплантации костного мозга, или гемопоэтических стволовых клеток: аутологичная, то есть собственных клеток, и аллогенная – от донора. Аллогенная, в свою очередь, может быть родственной или неродственной.
Иногда трансплантация – это единственный метод, дающий потенциальную возможность излечения при гематологических заболеваниях. До момента открытия таргетной терапии трансплантация была основным методом лечения при некоторых гемобластозах, например хроническом миелолейкозе, позволявшим добиться длительных ремиссий, но сейчас отходит на второй и третий план. Для других болезней, например острых лейкозов, она остается главным шансом на продление жизни.
Ключевым этапом выполнения трансплантации любого типа является кондиционирование.
Кондиционирование – это подготовка пациента с помощью цитостатической и лучевой терапии к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, то есть пересадке костного мозга. Такая подготовка преследует две основные цели: уничтожение опухолевых клеток и обеспечение иммуносупрессии (подавления иммунитета). При этом встает задача выбора комбинации различных цитостатических препаратов и лучевой терапии и интенсивности их применения. Режим кондиционирования может быть миелоаблативным, то есть максимально разрушающим опухолевые клетки и повреждающим костный мозг больного, или немиелоаблативным, когда основной расчет делается на то, что с опухолевыми клетками справится восстановленная иммунная система после пересадки донорского костного мозга, так что серьезного угнетения кроветворения не предусматривается, а упор делается на развитие абсолютной иммунологической толерантности в организме реципиента.
Миелоаблативность подразумевает цитостатическое воздействие, вызывающее длительную аплазию костного мозга и агранулоцитоз продолжительностью более 28 дней. Немиелоаблативный режим легче переносится больными, у него меньше органная токсичность, что особенно важно для пациентов старше 50 лет или имеющих сопутствующую патологию.
После завершения кондиционирования происходит пересадка костного мозга.
На самом деле это не хирургическая операция, донорские или собственные стволовые клетки переливают в вену как кровь. Далее стволовые клетки самостоятельно находят путь по сосудам в костный мозг реципиента. Для успешной трансплантации ДНК донора должна совпадать с ДНК реципиента на тех участках, которые отвечают за отторжение, – генах тканевой совместимости (гистосовместимости).
Именно для восстановления кроветворения и иммунной системы пациента и используется донорский костный мозг. Восстановление иммунной системы оказывает излечивающий эффект, поскольку иммунная атака, а не химиотерапия добивает опухолевые клетки; такая реакция называется трансплантат против опухоли/лейкоза.
Пересаженные стволовые клетки заселяют все отделы костного мозга и начинают функционировать примерно в течение года. Первые несколько недель пациент находится в больнице – до тех пор, пока мы не убедимся, что у него восстановилось необходимое количество лейкоцитов и тромбоцитов. После этого пациент регулярно приходит на контрольные осмотры: важно понять, что костный мозг полностью прижился и вырабатывает все виды клеток. Мы проверяем такие факторы, как приживление по нейтрофилам, приживление по тромбоцитам, и многие другие, то есть навыки костного мозга справляться со всеми присущими ему функциями.
В случае с аутологичной трансплантацией понятно, кто будет донором, – сам пациент. А как быть с аллогенной?
Идеальным донором может стать родной брат или сестра пациента, но тут вероятность полной совместимости, согласно законам генетики, – 25 %. При этом в отношении родителей и детей невозможна полная совместимость: человек получает половину генов от отца, половину – от матери. Но и такие трансплантации тоже проводятся – они называются гаплоидентичными, – но сопряжены с особыми трудностями. Тут требуется так называемая очистка трансплантата (или деплеция) – удаление части T-лимфоцитов, вызывающих РТПХ, и B-лимфоцитов с помощью клеточных сепараторов, для чего на трансплантат воздействуют моноклональными антителами, соединенными с магнитными наночастицами.
Полностью или почти полностью идентичного донора можно найти среди совершенно посторонних людей в регистрах доноров костного мозга. Это гигантские базы данных, где хранится информация о HLA-генотипах миллионов добровольцев. Современные национальные и международные регистры доноров костного мозга насчитывают в общей сложности примерно 38 миллионов человек, в российских регистрах, вместе взятых, их чуть более 140 тысяч
[162].
Если антигены тканевой совместимости потенциального донора подходят реципиенту, его приглашают в клинику и проводят клиническое обследование. Это делается для того, чтобы обезопасить процедуру сбора костного мозга или стволовых клеток. Если не будет выявлено никаких противопоказаний, донация может быть проведена двумя способами.
Первый – непосредственно костного мозга из тазовой кости. Под общей анестезией через проколы в тазовой кости специальным шприцем проводится забор небольшого объема костного мозга. Такая операция длится около часа, после нее необходимо провести еще два дня в клинике под врачебным наблюдением. Если вы помните, аналогичная процедура – биопсия костного мозга – может проходить амбулаторно. При донорской же сдаче костного мозга его забирается больше, поэтому за донором необходимо понаблюдать в течение нескольких дней в стационаре. После процедуры костный мозг полностью восстанавливается за период от недели до месяца.
Второй способ – это донорство стволовых клеток. Для начала донору вводят специальный препарат – филграстим (нейпоген, лейкостим), который помогает стволовым клеткам «выйти» из костного мозга в кровь. Филграстим – копия (с небольшими изменениями) человеческого гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ), то есть побуждающего клетки размножаться. Данный рекомбинантный препарат производится генно-инженерным способом – введением в ДНК бактерии E. coli гена человеческого Г-КСФ
[163]. Стимулируя производство некоторых видов лейкоцитов (нейтрофилов и моноцитов), он помогает восстановить иммунитет пациента, пострадавший из-за болезни или «химии». А заодно филграстим, оказалось, стимулирует размножение и выход в кровь кроветворных клеток. Если таких клеток в крови много, их можно оттуда забрать для трансплантации другому человеку. Так филграстим стал лекарством двойного назначения. Сейчас препараты с этим действующим веществом производятся под десятком торговых наименований.
